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Dres. Fiorentino Jorge, Oneto Adrián, Salgueiro Fabián, Cassella Ricardo Departamento de Cirugía, Unidad XV, Hospital de Niños R.Gutiérrez Introducción: En ocasiones, la ingestión de sustancias no digeribles, pueden formar cuerpos extraños en el estómago, denominados bezoares. El término bezoar, proviene al parecer de la cabra del mismo nombre, oriunda del Medio Oriente (2), que al lamerse, ingiere una abundante cantidad de pelos que se acumulan en el estómago formando una verdadera bola pilífera. Esta entidad se observa casi con exclusividad en niños y jóvenes, y es consecuencia de ingerir cabellos arrancados (tricofagia) o la ingestión de fibras de alfombras de lana, vestidos, etc (3-4-5) reproduciéndose el mismo cuadro que el observado en las cabras, caracterizado por: epigastralgia, alteración del apetito, tumor epigástrico relativamente móvil, dispépsia, pérdida de peso, vómitos alimentarios intermitentes, intolerancia progresiva a los alimentos sólidos, anemia y, desnutrición de grado variable. Las perturbaciones mentales y los trastornos de conducta son casi una constante en el perfil psicológico de estos pacientes (3-6). La obstrucción intestinal y las perforaciones son infrecuentes (3-5- 6). Es
llamativo la mayor frecuencia de las mujeres sobre los varones que
padecen este cuadro ( 9:1) (4 - 5- 6). Material y Métodos: Se presentan 6 pacientes con diagnóstico de tricobezoar tratados en el Departamento de Cirugía del Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez de Buenos Aires, en los últimos 10 años. Las edades oscilaron entre 3 y 14 años, todos eran de sexo femenino y padecían trastornos de conducta evidentes. En dos oportunidades encontramos que los tricobezoares poseían en su constitución fibras sintéticas e hilos de piolín trenzado. El de mayor tamaño poseía una cola que se extendía hacia el yeyuno, unos 60 cm más allá del ángulo de Treitz (síndrome de Rapunzel) (1), con un peso humedecido de 2 kilos.
Foto 1.Sísíndrome de Rapunzel El diagnóstico prequirúrgico se realizó en todos los pacientes intervenidos. El interrogatorio y el examen físico fueron claramente orientadores para el mismo. La seriada gastroduodenal y la ecografía evidenciaron imágenes características que corroboraron las sospechas diagnósticas. A uno de los pacientes, derivado de otro hospital con diagnóstico de tumor gástrico, se le realizó una T.A.C. como método de estudio, y en otro caso el diagnóstico fue endoscópico ya que el niño presentaba várices esofágicas secundarias a un cavernoma de la vena porta. La evolución postoperatoria de los pacientes asistidos fue satisfactoria. Se presentan 6 pacientes portadores de tricobezoares asistidos en el Departamento de Cirugía del Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez de Buenos Aires en los últimos 10 años. Se analizaron: sexo, edad, estado nutricional al momento de su diagnóstico, sintomatología, presencia de trastornos psicológicos, metodología diagnóstica utilizada y constitución de los mismos. ( Ver Tabla N° 1 ) Presentación de casos clínicos:
Resultados: Todos los pacientes eran de sexo femenino y el promedio de edad fue de 8.6 años, con un rango de 3 a 14 años. En el interrogatorio se corroboró que los niños presentaban tricofagia activa más o menos importante, con trastornos emocionales y alteración de la conducta. El estado nutricional fue deficitario en casi la totalidad de los pacientes y, en 2 ocasiones los bezoares eran mixtos: pelos más fibras de lana y pelos más piolines en el restante. Los motivos de consulta más frecuente fueron los vómitos alimentarios postprandiales en 3 casos, tumor abdominal en 2 y dispepsia en 1. La seriada gastroduodenal realizada en los 6 pacientes que asistimos, no dejó dudas diagnósticas, brindando imágenes con un patrón típico y definido. Un niño derivado de otro hospital ingresó con diagnóstico de tumor abdominal, razón por lo cual se le realizó una tomografía computarizada que reveló la presencia de una masa intragástrica compatible con un tricobezoar. La ecografía realizada en 5 pacientes, mostró imágenes orientadoras. La evolución postoperatoria fue satisfactoria en todos los niños, observándose en el caso N° 6 convulsiones 4 días después de la intervención, una complicación no inherente a la cirugía como consecuencia de su patología de base: neuropatía desmielinizante y tubulopatía perdedora de sal.
Foto 2. Desnutrición severa. Obsérvese el tumo epigástrico (paciente N°6)
Fotos 3 y 4. Seriada esófago gastroduodenal
Foto 5. T.A.C. Tumor intragástrico
Foto 6. Ecografía. Tumor sólido
Foto 7. Gastrotomía. Parto del bezoar
Foto 8. Espécimen Discusión: A pesar de que los tricobezoares fueron descriptos hace más de 200 años, poco se sabe de su origen y evolución (6). Mucho se ha especulado a cerca de los posibles mecanismos patogénicos de los mismos, sin poder llegar a conclusiones enteramente válidas, pero se cree que algunos factores podrían contribuir o potenciar la incapacidad del estómago para propulsar y desembarazarse de estos cuerpos extraños antes de que se produzca la concreción de los cabellos. La dismotilidad gástrica, la disminución del pH intragástrico, la ingestión de sustancias alcalinas y enzimas pancreáticas serían algunos de los factores predisponentes relacionados en la producción de esta rara patología (6). El tiempo que transcurre entre el comienzo de la tricofagia activa hasta la manifestación de los síntomas, no está bien definido, aunque se supone que en algunos pacientes pueden pasar hasta 15 años, especialmente cuando la ingesta de cabellos es gradual y lentamente progresiva (5). Contrasta con lo antedicho observaciones de pacientes con tricofagia compulsiva que no desarrollaron nunca tricobezoares (4).
Con respecto al diagnóstico, diremos que el mismo se fundamenta principalmente en un buen interrogatorio y en un minucioso y detallado examen físico, en busca de los antecedentes antes mencionados: hábito de pica, tricofagia, tricotilomanía, alopecía regional, etc. Entrevista personal y examen físico: El cuidadoso examen físico podrá aportar datos orientadores siendo útil revisar las heces en busca de pelos y examinar el cuero cabelludo buscando zonas donde falte cabello. La desnutrición, la anemia, la palidez, los síntomas digestivos vagos, la dispepsia postprandial, el tumor abdominal epigástrico relativamente móvil, firme y doloroso a la palpación profunda se sumarán a los trastornos de conducta alimentaria asociados (hábito de pica), tricofagia y tricotilomanía que podrán por si solos fundamentar la sospecha diagnóstica. La sustancia típica ingerida tiende a variar con la edad. Los niños más pequeños suelen comer pinturas, lacas, cabellos, ropas. Los más mayorcitos pueden comer excrementos, arena, insectos, piedras etc.(7) En algunos casos pueden observarse signos clínicos que evidencian déficit vitamínico. La pobreza, el abandono, la falta de supervisión por parte de sus padres aumentan el riesgo de adquirir este trastorno. En sujetos con retraso mental la prevalencia parece aumentar con la gravedad del retraso.(7) Antes de los 2 años de vida, es relativamente frecuente observar la ingestión de sustancias no nutritivas, lo que no implica la presencia de pica. Será correcto hacer diagnóstico de pica cuando el comportamiento se hace persistente (por lo menos 1 mes) y resulta inapropiado dado el nivel de desarrollo del invididuo. (7) Si la conducta ingestiva aparece exclusivamente en el transcurso de otro trastorno mental, (como por ejemplo, retraso mental, ezquizofrenia, trastorno generalizado del desarrollo o el síndrome de Kleine-Levin), solo debe establecerse un diagnóstico separado de pica si el comportamiento ingestivo es de suficiente gravedad como para merecer atención clínica independiente.(7) Radiología: La
radiografía simple de abdomen muestra una imagen epigástrica
que se prolonga al hipocondrio izquierdo, opaca mal definida y generalmente
sin niveles oclusivos a nivel del intestino delgado con aire distal
en colon. La sustancia de contraste que queda embebida en el tricobezoar reproduce una sombra moteada persistente y de alta densidad durante los días posteriores al estudio (2 - 7) Fibroendoscopía: En ciertas casos se corroborará la sospecha diagnóstica con la utilización de la endoscopía que podrá ser utilizada para extraer pequeños bezoares móviles en período de crecimiento intragástrico. Se publicaron buenos resultados con un defragmentador endoscópico para extraer bezoares gástricos sin requerimiento de la cirugía (8). Ecografía: La misma incluída dentro de los métodos de estudio e un tumor abdominal, documentará la masa intragástrica de características ecogénicas definidas (7 - 8- 9) T.A.C.: Al igual que la sonografía se la utilizará como método de estudio de los tumores abdominales cuando no se sospeche el bezoar o cuando se trate algunas complicaciones descriptas en la evolución de los mismos (10). El tratamiento de elección en nuestro Hospital fue quirúrgico. El mismo consistió en realizar una gastrotomía vertical lo suficientemente amplia como para provocar el parto del bezoar, observando el estado de la mucosa gástrica y que no queden fragmentos de pelos en los pliegues gástricos ni en el duodeno (11). El equipo quirúrgico deberá protegerse debido al importante edor que emana del tricobezoar al ser exteriorizado del estómago. Se completará la exploración en busca de ovillos pilíferos en el intestino delgado y especialmente en la válvula ileocecal donde se acantonan y provocan oclusiones (12 - 13). La apertura gástrica se cerrará cuidadosamente en dos planos. Las maniobras quirúrgicas y el cierre parietal se deberá realizar pensando que estos pacientes pueden requerir nuevas intervenciones si no mejoran su conducta psicológica a través de un intensivo apoyo terapéutico (14). A pasar de no haber tenido que reoperar pacientes con tricobezoares recurrentes en estos últimos años, se han reportado casos que debieron reintervenirse, duplicándose la complejidad de la cirugía como consecuencia del proceso adherencial anterior (3 - 5 -15). Recientemente se han publicado trabajos en donde se obtuvieron resultados alentadores con un defragmentador endoscópico (8), y con la utilización del litotriptor extracorpóreo (16) así como también con el uso de enzimas proteolíticas como la papaína en pacientes adultos jóvenes (8). Ante la menor duda acerca de posibles conplicaciones relacionadas con el bezoar se deberá operar, puesto que la morbimortalidad de estos pacientes complicados es extremadamente mayor (13) Como complicaciones se describen oclusión intestinal, invaginación, obstrucción de la vía biliar a nivel del esfínter de Oddi, úlcera péptica, hemorragia digestiva, perforación intestinal y peritonitis (6-11-13-15). El tratamiento en el postoperatorio debe contemplar:
Conclusiones:
1.
Wolfson PJ, Fabius RJ, Leibowitz AN : The Rapunzel syndrome : an
unusual trichobezoar. Am Jour Gastroenterol. 1987, 82 (4) : 365-7. Dres.:
Fiorentino Jorge, Oneto Adrián, Salgueiro Fabián,
Cassella Ricardo Consúltenos
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