INTRODUCCION

"Definimos la cirugía simplificada o de hospitalización breve (también llamada de corta estancia planificada, ambulatoria o efectivizada en hospital de día) a la realizada en un centro asistencial que efectúa procedimientos operatorios electivos con un breve periodo de observación posterior, internando al paciente y otorgándole el alta el mismo día, requiriendo anestesia general, local o regional." (1-2-3 )

A pesar de haber sido probadamente efectiva desde sus comienzos (2 -3), en nuestro medio no es una modalidad adoptada definitivamente dentro de los hospitales generales de niños, lugares donde llamativamente podrían esperarse buenos resultados a bajos costos.

Algunos de los motivos por los cuales se dificulta la implementación exitosa de este sistema (4-5) podrían estar relacionados a la falta de una adecuada difusión médica a cerca de los beneficios psicosociales que la cirugía de internación breve provee, la lejanía del domicilio hasta el centro de atención y, la falta de medios propios de locomoción para regresar a su domicilio.

Desde hace más de un año enfrentamos el desafío de poner en marcha un programa quirúrgico rediseñado, para satisfacer la demanda de pacientes que fueron por sus condiciones y patologías elegidos para operarse, tratando de ofrecer una prestación de alta calidad, dentro del contexto relación costo - beneficio más favorable.

MATERIAL Y METODOS

Se presenta un estudio retrospectivo cerrado no comparativo de 296 pacientes internados en forma consecutiva durante el periodo comprendido entre abril de 1996 y mayo de 1997, en la Clínica Bazterrica de Buenos Aires.

El modelo de unidad quirúrgica utilizado fue integrado al bloque quirúrgico, con las siguientes características:

• Unidad Funcional Quirúrgica: características de la planta física

• Recursos Humanos: Equipo de Trabajo

1. Una empleada administrativa en oficina de admisión y egresos.
2. Dos enfermeras con instrucción pediátrica para la atención perioperatoria de los niños intervenidos.
3. Dos mucamas para mantenimiento y aseo de las unidades funcionales de internación breve.
4. Dos enfermeras - instrumentadoras - en quirófano (una volante para circulación y otra fija en sala de operaciones)
5. Una instrumentadora jefe para supervización de quirófano y coordinación de tareas.
6. Equipo quirúrgico: dos cirujanos pediátricos y una instrumentadora.
7. Equipo anestesiológico: un médico anestesiólogo con un técnico auxiliar anestésico
8. Dos mucamas en quirófano para asistencia y mantenimiento.

• Categorización del riesgo operatorio ( Clasificación del estado físico propuesta por la Sociedad Americana de Anestesiología - ASA -) (5-6 )

1. Paciente sano, normal (ASA I)
2. Paciente con enfermedad sistémica leve (ASA II)
3. Paciente con enfermedad sistémica severa (ASA III)
4. Paciente con enfermedad sistémica y con riesgo de vida (ASA IV)
5. Paciente con expectativa de muerte antes de 24 horas (ASA V)
6. Emergencia ( E )

• Normas de preparación pre quirúrgica utilizada ( 7 )

1. Higiene : baño con jabón antiséptico 24 horas antes de la cirugía o jabón blanco de lavar. (Los pacientes menores de 6 meses utilizaron el jabón de glicerina). Se indicó lavar la cabeza y todo el cuerpo poniendo especial atención en los genitales, zona anal, axilas, pliegues interdigitales de pies y manos y ombligo, realizando un muy buen enjuague posterior. Se aconsejó no utilizar talcos, perfumes o desodorantes que pudieran irritar la piel y cortar las uñas de manos y pies. Se prohibió el uso de esmaltes ungulares y se recomendó incrementar la higiene bucal mediante un cepillado suave.
2. Alimentación : en la ingesta previa a la cirugía (última comida antes del ayuno) se indicaron caldos desgrasados, vegetales, cereales y lácteos descremados, evitándose las grasas y las carnes rojas. Dentro de los alimentos líquidos se sugirió ofrecer agua azucarada, té claro, y jugos de fruta sin pulpa en cantidades moderadas.
3. Ayuno: definimos el ayuno como la prohibición absoluta de ingerir cualquier alimento líquido o sólido, golosinas de ningún tipo, no mascar chicles y no beber ni siquiera agua.

AYUNO PREVIO INDICADO SEGUN LA EDAD DEL PACIENTE

• Línea de proceso ideada para pediatría.

RESULTADOS :

• Se presenta un grupo de 296 pacientes internados en forma consecutiva durante el periodo comprendido entre abril 1996 y mayo 1997, en la Clínica Bazterrica de Buenos Aires.
• Sobre un total de 502 cirugías realizadas, 296 ( 58.9 % ) fueron efectuadas con la modalidad descripta: corta estancia, simplificada o ambulatoria.
• El rango de edad osciló entre 3 meses a 16 años con una media de 4.3 años. Los procedimientos más frecuentes fueron las herniorrafias, hidroceles, postioplastias y exéresis de lesiones de piel.
• El número de cirugías realizadas por especialidad es la que se detalla en la fig. n° 1.

Figura n° 1: Número de cirugías realizadas por especialidad.

· Anestesia : ( 8 -7-8 )

Cuarenta y ocho pacientes ( 16.2 % ) fueron intervenidos con anestesia local infiltrativa o locoregional y 248 ( 83.8 % ) con anestesia general inhalatoria. ( Figura n° 2)

La inducción anestesiológica para este último grupo de pacientes, fue realizada junto a sus padres y en el 63 % de los casos (pacientes con menos de 25 kg.) con inhalatorios.

Los pacientes con más de 25 kg. requirieron inducción EV e, ingresaron a quirófano con un parche de EMLA en el sitio de venopuntura escogido.

La incubación fue realizada con relajantes no despolarizantes de acción intermedia 9 (Atracurio-Vecuronio-Rocuronio).

Al comienzo de la cirugía se infiltró la zona quirúrgica (bloqueo nervioso periférico) con Bupivacaína (Duracaine R 0.25 y 0.50 %) a dosis de 1 a 2 mg - Kg.

Con este procedimiento solo 9 pacientes de un total de 262 ( 3.4 % ) requirieron analgesia adicional antes del alta.

Figura n° 2: Tipos de anestesia realizadas (n: 296 pacientes)

El mantenimiento se llevó a cabo con intubación orotraqueal, mascarilla facial o laríngea según consideración del médico anestesiólogo a cargo.

El tipo escogido de inducción y mantenimiento para el grupo de lactantes y niños mayores no mostraron diferencias estadísticamente significativas.

La analgesia postoperatoria fue controlada teniendo en cuenta el nivel cognitivo, la capacidad de expresión verbal y las conductas de cada paciente 9.

a- Menores de 3-4 años: expresión facial, posición antálgica, características del llanto, movimientos de protección e información suministrada por los padres.

b- Mayores de 4-5 años: ídem al anterior más expresión verbal.

c- Mayores de 6 años: autoevaluación con escalas (visual análoga)

d- Adolescentes : autoevaluación teniendo en cuenta los aspectos psicológicos y afectivos de cada paciente.

La evaluación del grado de efectividad analgesia postoperatoria se consideró aceptable cuando el despertar anestésico se produjo sin excitación ni desasosiego.

En los casos que se necesitó reforzar la acción analgésica se utilizaron diferentes tipos de analgésicos comunes de acuerdo a la edad y utilización previa de los mismos.

· Curación de las heridas operatorias:

La cura plana al finalizar la cirugía fue impermeabilizada con apósitos transparentes (TegadermR) obteniéndose un excelente resultado en cuanto a aceptación tisular, duración y hermetismo de la herida.

· Estancia en unidad de internación breve:
La estancia media (EX) de permanencia en el bloque quirúrgico de cirugía simplificada fue de 3.6 horas (periodo en horas de internación).

Los pacientes que debieron ser transferidos a la unidad de internación pediátrica general fueron excluidos del análisis de esta variable.

· Transferencia a unidad de internación general:

Sólo 8 ( 2.7 % ) pacientes tuvieron que ser transferidos a la unidad de internación pediátrica para su control postoperatorio debido a no cumplir con los criterios preestablecidos para otorgar el alta.

De estos 8 pacientes, 3 pertenecían a cirugía general y urológica, 2 a cirugía plástica, 2 a otorrinolaringología y 1 a traumatología.

· Complicaciones:

Las complicaciones observadas en el periodo postoperatorio fueron de índole menor y se circunscribieron a hematomas, enrojecimiento e inflamación de las heridas, dolor puntual en el sitio de infiltración anestésica y secreciones serohemáticas en 14 pacientes (4,7 %).

No hemos registrado infecciones con secreciones purulentas, accidentes anestesiológicos, ni recidivas quirúrgicas.

· Grado de satisfacción: ( 10 -11 -12 )

El nivel de satisfacción de los padres luego de realizada la cirugía fue más que alentador en cuanto al concepto de la sistemática e instalaciones.

254 (85.8 %) padres respondieron muy positivamente cuando se les preguntó si volverían a utilizar las mismas instalaciones de requerir operaciones futuras.

26 (8.7%) contestaron afirmativamente pero con algunas reservas y 16 (5.6 %) desestimaron la posibilidad de volver a utilizar este sistema.

Las causas que motivaron la negativa, la valoramos como falla de contención del grupo familiar, sensación de inseguridad al alta, domicilio alejado, falta de información adecuada respecto de los alcances y bondades del método, especialmente en todos aquellos profesionales que no utilizan información general e indicaciones impresas (gacetilla pre y post quirúrgica).

El grado de inseguridad que mostraban los padres cuando se les otorgaba el alta no mostró diferencias estadísticamente significativas respecto a sus edades y condición socioeconómica - cultural.

· Auditoría:
Una auditoría y control de calidad externa está representada por personal de los diferentes sistemas prepagos que visitan nuestros pacientes y son los más fehacientes corroboradores del grado de satisfacción real de padres y pacientes.

DISCUSION:

Esta modalidad operatoria es una forma innovadora de asistencia sanitaria que responde a una demanda de servicios muchas veces insuficientemente atendidos ya que son los procedimientos susceptibles de cirugía ambulatoria los que componen mayoritariamente las largas listas de espera de hospitales, clínicas y sanatorios.

La cirugía ambulatoria demuestra ser eficaz, segura, económica y con un bajo índice de complicaciones(3-5-7-12).

Actualmente está aumentando el interés por este tipo de cirugías llegando a representar en algunos centros el 50 - 70 % de los actos quirúrgicos pediátrico ( 2-4-12).

Las ventajas observadas de la cirugía simplificada están en directa relación con el confort psicosocial del niño y su familia, una evidente disminución del riesgo de infección nosocomial y la posibilidad de realizar tratamientos quirúrgicos con un menor costo, manteniendo la calidad, seguridad y nivel de cuidados perioperatorios que cada paciente necesite.(13-14)

Esto ha sido posible gracias a las mejoras en el campo de la anestesiología, la depurada técnica quirúrgica y la incuestionable calidad de los productos empleados.

Esta modalidad operatoria ha representado el 58.9 % de las cirugías pediátricas realizadas para este periodo, cifra que en comparación con la informada por otros servicios, es de importante consideración.

La cirugía otorrinolaringológica dentro del contexto de la cirugía simplificada debe contemplar aspectos especiales, puesto que las adenoidectomías o amigdalectomías pueden potencialmente provocar hemorragias en las vías aéreas superiores (3) durante las primeras 24 horas de su realización.

Este tipo de observación nos hace replantear su utilidad si no se cuenta con supervización médica permanente.

Las pruebas de laboratorio (riesgo quirúrgico) que se solicitan de manera indiscriminada y rutinaria en niños sanos, pensamos que muy poco aportan. Estos estudios indicados en mayores de 5 años de edad no son necesarios (3-12-13-14-15-16) y se siguen practicando en nuestro medio por razones médico legales junto a un vacío judicial real.

La valoración preoperatoria se debe fundamentar principalmente en un minucioso examen físico, jerarquizando el examen del aparato cardiovascular y respiratorio, responsables en la mayoría de las veces de complicaciones anestesiológicas.( 15-16 )

La categorización del riesgo quirúrgico que se utilizó fue la propuesta por la Asociación Americana de Anestesiología (ASA) por consenso y utilización internacional (5 ) .

Consideramos relevante la entrevista previa a la cirugía con el médico anestesiólogo, quien es el especialista más adecuado para evaluar la capacidad de tolerancia al estrés perioperatorio del niño y la relación médica que ha generado redujo a casos aislados la necesidad de utilizar premedicación anestésica.

Dado que los resultados son similares al programa de cirugía con ingreso y que la cirugía ambulatoria bien realizada abarata los gastos de hospitalización, puede valorarse como positiva la utilización de la misma, en pacientes con riesgo quirúrgico evaluados como ASA I o ASA II.(5 - 6- 7)

El siguiente estudio preliminar trata de aportar información para mejorar y optimizar, si fuera posible, el programa de cirugía evaluado.

CONCLUSIONES:

Con la experiencia acumulada durante el periodo descripto hemos arribado a las siguientes conclusiones:

1. La cirugía ambulatoria es una modalidad quirúrgica ideal para implementar en los servicios pediátricos de alto flujo de pacientes puesto que descongestiona y fluidifica la unidad de internación.

2. La cirugía ambulatoria complementa la práctica de la cirugía general y en algunos casos la reemplaza.
3. Es conveniente que el servicio de cirugía ambulatoria funcione descentralizado del bloque quirúrgico principal y se autoadministre, recomendándose drogas anestésicas de probada calidad y costos moderados.

4. La entrevista previa a la cirugía con el médico anestesiólogo, y la relación médica que ha generado redujo a casos aislados la necesidad de utilizar premedicación anestésica, además de informar detalles del acto anestésico.

5. La presencia de los padres en la línea de proceso es a nuestro criterio irremplazable y los mismos deben protagonizar un rol bien definido por el grupo profesional.

6. Un punto controvertido para nuestra planta física es no poseer una unidad funcional para recuperación postanestésica. Esta observación se agudiza especialmente cuando se trata de lactantes y niños pequeños que transcurren un despertar estresante para padres y niños en espera, a causa de llanto y desasosiego normal para ese grupo etario.

7. Los procedimientos otorrinolaringológicos, requieren una valoración especial para integrar la lista de operaciones ambulatorias.

8. El grado de insatisfacción general está directamente relacionado al grado de inseguridad de los padres y secundariamente con la mayor distancia de sus domicilios.

9. Consideramos de mucha utilidad ofrecer cartillas con toda clase de informes a cerca de los aspectos relacionados con la anestesia y cirugía de sus hijos. Al alta deben llevar claras instrucciones junto con los teléfonos de enlace para consultas inmediatas y a todo momento con el cirujano y el anestesiólogo.

10. Dentro de las bondades comprobadas en relación con este tipo de cirugías las ventajas que recalcamos son: confort psicosocial, disminución del riesgo potencial de infección hospitalaria, descomplejización técnico - administrativa y optimización funcional del servicio.

BIBLIOGRAFIA:

1. Cirugía Mayor Ambulatoria. Guía de Organización y funcionamiento. Madrid : Ministerio de Sanidady Consumo, 1993.2. Encinas A, Hernández JM, Benavent MI, et al : Cirugía de corta estancia. Experiencia de un servicio de cirugía pediátrica. Rev Española de Cirugía Pediat, 1995, 8 : 58-62.
3. Powell S, Rode H, Millar AJ, et al : Cirugía pediátrica ambulatoria. El desarrollo de un centro de Hospital de Día. Rev Cir Inf , 1996, 2: 64-72.
4. Nicoll JH : The surgery of infancy. Br Med J 1909, 2 : 753-754.
5. Keats AS : The ASA ( American Society of Anesthesiologits ) Classification of Phisicaal Status. A recapitulation. Anesthesiology 1978, 49:233-236.
6. Jones SEF, Smith BAC : Anaesthesia for pediatric day surgery . J pediat Surg 1980, 15: 31-32.
7. Pozo Patricio : Normas de Preparación Prequirúrgica en Pediatría ( Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez ) . Comunicación Personal.1997.
8. Fisher QA, Feldman MA, Wilson MD :Pediatric responsabilities for preoperative evaluation. The Jour of Pediat 1994, 125:675-685.
9. López P, Moggi LE : Bloqueo nervioso periférico para en tratamiento del dolor postoperatorio en inguinotomías. Rev Cirugía Infantil, 1997, 3 : 161-164.
10. Colomer J, Ramón C, Alonso A, et al : Unidad de cirugía sin ingreso: nuevas perspectivas de la cirugía ambulatoria. Acta Chir Catal 1992,13:37-41.
11.
12. Rubio Saenz. Calidad asistencial. Opinión de los usuarios. Todo Hosp, 1988, 47:61-65.
13. Marco M, Gonzalvez Piñera J, Pérez Martínez A , et al : Satisfacción de los padres de niños intervenidos con cirugía sin ingreso . Cirugía Pediátrica Española, 1996, 2:73-77.
14. Sierra E : Cirugía ambulatoria ¿ Una solución ? Med Clin ( Barc ) 1992, 98: 579-581.
15. Atwell JD,Spargo PM : The provision of safe surgery for children. Arch Dis Child 1992, 67:345-349.
16. Lawrie R : Operating on children as day-cases. Lancet ,1964, 2 : 1289-1291.
17. Report of the Working Party on Guidelines for Day Care Surgery. Revised Edition. March 1992. The Royal College of Surgeons of England.

AGRADECIMIENTOS :

• A todo el personal Técnico Administrativo de la Unidad de Cirugía Ambulatoria de la Clínica Bazterrica que tanto hacen por el buen funcionamiento de nuestra tarea cotidiana.
• A las enfermeras de sala e instrumentadoras de quirófano, colaboradoras incondicionales de nuestra labor.
• Al Dr. Luis Fumagalli pionero de la cirugía infantil simplificada y permanente inspirador y guía de nuestros trabajos.

Dres. Jorge Fiorentino, Pablo López, Luis Moggi y Darío Aquiles
( Areas de Cirugía Pediátrica y Anestesiología Infantil de la Clínica Bazterrica Buenos Aires-Argentina)