Hablamos de reflujo gastroesofágico (RGE) cuando el contenido gástrico se encuentra en la luz esofágica; se entiende por este contenido no solo el ácido que habitualmente el niño tiene en el líquido de los jugos gástricos, sino también a la presencia de jugos pancreáticos o bilis; por este motivo, en la actualidad, también hablamos de reflujo duodenogastroesofágico.

En pediatría, es tan común durante la lactancia que se lo considera un fenómeno fisiológico.

Si es normal o anormal, depende de la frecuencia, la intensidad y los síntomas que ocasione.

Es mejor hablar de enfermedad por RGE que de RGE patológico, ya que produce cronicidad, tratamiento médico prolongado, lesiones esofágicas graves que incluyen el tumor maligno y repercusiones en distintos aparatos o sistemas.

Como cirujanos, es nuestra obligación establecer mediante diagnóstico precoz y estudios protocolizados cuando un niño con RGE se encamina hacia ese problemático futuro, antes que este se establezca con irreversibles consecuencias.

Estudios realizados demostraron que en una serie de 126 lactantes con regurgitaciones, el 50% eran asintomáticos a los 10 meses de vida y solo el 80% a los 18 meses.

Aproximadamente un 20% de los niños de este grupo tendrían enfermedad por RGE.

En grupos de niños mayores con síntomas de reflujo, el 50% presentaron esofagitis; alrededor del 80% respondió al tratamiento médico, del 20% restante, 6% fue sometido a cirugía y el 14% continúa sintomático, sin mejoría.

La mayoría de los reflujos gastroesofágicos estudiados no se acompañan con hernia hiatal.

La hernia hiatal es una entidad poco frecuente, el reflujo se asocia en escasas oportunidades, no hay un porcentaje para definirlo.

En el RGE, se deben considerar tres elementos importantes: una bomba impulsora (esófago), una válvula (el esfínter esofágico inferior) y un reservorio (el estómago).

El adecuado mecanismo y la coordinación entre esta bomba, la válvula y el reservorio, condicionarían una barrera antirreflujo natural.

El aumento de la exposición esofágica al jugo gástrico se debería a una incompetencia mecánica del esfínter (60%), a una depuración esofágica ineficaz y anormalidades del reservorio gástrico que aumentan el reflujo fisiológico.

El estudio de un paciente con reflujo se establece a partir de la sospecha clínica, es importante tener en cuenta que el reflujo no solo es sinónimo de vómito, sino que hay una serie de síntomas que lo acompañan o no, tales como rumiación, halitosis, otitis crónica, cuadros bronquiales a repetición, sueños interrumpidos por la noche, alteraciones de conducta, dolor abdominal recurrente.

Los estudios se practicaran a partir de los 6 meses de vida, dado que a esa edad contamos con el tratamiento médico dietético - postural, de lo que interpretamos como reflujo, con las normas de puericultura que el pediatra conoce.

Si un lactante menor de 3 meses presenta apnea, uno de los síntoma del reflujo, recomendamos realizar los estudios correspondientes para descartar un reflujo. Si no hay apnea, se deben adoptar medidas dietético posturales.

Recordemos el esquema de barrera antirreflujo natural, uno de ellos es la bomba impulsora (el esófago) que es muy favorecida por la postura, ya que la elevación del tronco en un plano inclinado de 30 - 40º facilitaría la evacuación y/o acción de esta bomba.

El material ácido en el esófago estimularía los quimiorreceptores, los que condicionarían mecanismos vagales como broncoespasmo, irritabilidad, dolor, etc.
La rumiación es un síntoma que el pediatra debe investigar, porque habitualmente, los padres no lo saben definir.

Ante la sospecha de reflujo gastroesofágico, el primer estudio que se debe solicitar es la seriada esofagogastroduodenal, pero no con la finalidad de observar el reflujo sino para descartar patología orgánica que condicionaría el síntoma, se debe analizar la integridad anatómica del esófago, del cardias y del estómago para definir que es un trastorno de tipo funcional y no estructural.

En segundo lugar, la phmetría esofágica monitoreada de 24 horas define el reflujo patológico y la fibroendoscopía más biopsia determinaría la lesión endoscópica.
La phmetria establece valores cualicuantitativos, objetiva porcentajes, define "escores", diagnostica RGE patológicos y evalúa adecuadamente el resultado de las terapéuticas realizadas tanto médicas como quirúrgicas.

En este momento, se evalúa la posibilidad de estudiar el reflujo duodenogastroesofágico con phmetría a doble canal, ya que una phmetría puede ser considerada normal en un paciente con este tipo de reflujo y estudiado solo con un electrodo intraesofágico en el tercio inferior.

El estudio radiológico contrastado es fundamental para descartar patología orgánica, que es muy importante, y muchas veces, acompaña al síntoma. Hemos observado pacientes con vólvulo gástrico, estenosis esofágicas, hernia hiatal gigante, fístulas traqueoesofágicas, pero, de ninguna manera, con la seriada se puede evaluar el grado de patología de reflujo; por lo tanto, los grados 1, 2, 3, y 4 no se tiene en cuente para la gravedad de este.

Las etapas del tratamiento médico que aconsejamos son las siguientes:

• Dietético que significa una comida fraccionada, espesa, frecuente y de escasa cantidad.
• Postural, una manera eficiente de proteger al paciente.
• Farmacológico con proquinéticos y protectores de la mucosa esofágica.

En la actualidad, el RGE sería uno de los factores etiológicos responsables de muerte súbita.

El RGE puede ser condicionante de esta apnea y el estudio adecuado para demostrarlo es la polisomnografía más la phmetría en el mismo momento para correlacionar causa y efecto.

Los niños con alteraciones neurológicas severas suelen presentar patologías por RGE.

En estos casos el mecanismo fisiopatológico del mismo es particularmente diverso, y corresponde a la enfermedad misma: el retraso del clearence esofágico y de la evacuación gástrica, postración por la gravedad del cuadro, constipación y aumento de la presión abdominal.

El reflujo debe ser investigado en forma sistemática con el monitoreo prolongado del ph esofágico como técnica de elección; la Endoscopía está indicada en el paciente con RGE severo, para evaluar el estado de la mucosa esofágica. Si se ha indicado la implantación de un botón gástrico para alimentación enteral o gástrica contínua, se debe evaluar previamente el reflujo mediante phmetría, y de esta forma determinar la necesidad de practicar una funduplicatura de Nissen más gastrostomía para manejar el estado nutricional.

Todos los pacientes operados de atresia de esófago tienen reflujo, porque hay una interrupción anatómica congénita, evidentemente la onda de propulsión de ese esófago también está interrumpida, y modificaría, en gran medida, el clearence esofágico, pero mucho niños manejan adecuadamente estos trastornos motores del esófago y, con el tiempo, pueden evolucionar hacia la curación del mismo.

No es necesario considerar que la cirugía antirreflujo es una condición para todos los pacientes con atresia de esófago.

Las indicaciones de cirugía del reflujo son:

A) De acuerdo con la edad, en primer lugar, pacientes con apnea con los que se puede demostrar la correlación de los síntomas del fenómeno causa - efecto por el estudio polisomnográfico con phmetría.

B) Paciente con atresia de esófago a cabo distante, en el que se mantiene la estenosis a pasar del tratamiento con dilatación, esto está marcando la presencia de reflujo.

Las atresias de esófago que se acompañan con cuadros de bronquitis crónicas a repetición.

La hernia hiatal gigante, donde hay un deslizamiento del estómago hacia el tórax, pacientes neurológicos por las consideraciones que ya hemos explicado, el paciente con bronquitis crónica recidivante y reflujo patológico, refractario al tratamiento médico y, por último, el grupo de pacientes en los que la phmetría esofágica monitoreada, antes y después del tratamiento, no modifican los ítems numéricos que se evalúan: el número de episodios de reflujo, el flujo más largo, el tiempo total de reflujo, el porcentaje de tiempo de reflujo, los episodios mayores de cinco minutos, y con una fibroendoscopía (que siempre tiene que estar acompañada con la biopsia esofágica) que se correlaciona con esos hallazgos phmetricos.

C) Presencia demostrada de RGE alcalino.

La técnica quirúrgica consiste en realizar una funduplicatura, rodear el esófago abdominal con la curvatura mayor del estómago, de tal manera de crear un sistema valvular que funcione cuando el estómago se dilate por la presencia de contenido comprimiendo el esófago que está invaginado dentro de él.

La técnica laparoscópica, que en adultos se practica en forma corriente, se está realizando en el ámbito pediátrico y, por supuesto, todo lo que se conoce como cirugía mínimamente invasiva en donde la relación de la endoscopía y la laparoscopía marcará la posibilidad de realizar esta técnica antirreflujo con menores riesgos para el paciente y con un menor tiempo de recuperación y alivio de los síntomas.

Un equipo multidisciplinario constituido por gastroenterólogo, neumonólogo, neurólogo, otorrinolaringólogo, endoscopista, radiólogo, alergista y cirujanos, será el encargado del estudio y tratamiento de estos pacientes.

Dr. Ricardo Cassella.
Jefe de División Cirugía.
Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez.
Buenos Aires, Argentina.