Los traumatismos matan e invalidan por año más niños que todas las enfermedades congénitas infecciones y neoplásticas juntas (5). Sabemos que la prevención es la mejor forma de evitar los mal llamados "accidentes", pero los programas actuales de orientación y enseñanza, son escasos y lamentablemente poco útiles (4),

En los Estados Unidos de Norte América, fallecen anualmente 30.000 niños por eventos traumáticos, y más de 1.000.000.- son hospitalizados por este motivo.

En los últimos 25 años Suecia ha logrado disminuir a la mitad el índice de mortalidad secundaria a lesiones traumáticas no intencionales, combinando una exhaustiva enseñanza pública con estrictas normas de seguridad (1).

En este trabajo se expone una variable epidemiológica de un grupo de pacientes atendidos en el Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez de Buenos Aires, durante un periodo de 3 años. Estos pacientes habían sufrido diversos grados de traumtismos de pie, ocacionados por imprudencia en el uso de ascensores.

El objetivo de la siguiente presentación es contribuir al conocimiento de la etiología, patogenia y la terapéutica de este tipo de eventos, así como estimular la adopción de las medidas preventivas que el problema exige

Material y Métodos

La población estudiada correspone a un grupo de niños lesionados por el uso indebido de los ascensores. Alguno de estos pacientes, por la gravedad de sus lesiones fueron internados en las diferentes Unidades del Departamento de Cirugía .
La información obtenida de las historias clínicas, fue procesada en forma manual, recogiendo datos y conclusiones que se exponen a continuación:

• Los pacientes cuyas edades oscilaron entre 21 meses y 9 años, fueron divididos en 4 grupos etareos
• Para determinar las zonas lesionadas, se tomó en cuenta la clasificación internacional de las enfermedades, revisión 1965, V1, de la OMS (Organización Mundial de Salud) (2)
• Se convino en discriminar la gravedad de las lesiones. Las mismas se clasificaron en tres categorías: a) leves, b) moderadas y c) graves:

  • a) Leves: escoriaciones, sufusiones equimóticas y edemas inflamatiorios sin pérdida de sustancia ni fracturas
  • b) Moderadas: Scalping del dorso del pié y lesión tendinosa con o sin fractura
  • c) Graves: Amputaciónes parciales o totales de dedos, así como pérdida del pie y/o pierna
• Con respecto a la discriminación de la hora en que ocurrió el accidente, se establecieron grupos de 0 a 6 horas, de 6 a 12 horas, de 12 a 18 horas, de 18 a 24 horas.
• En lo que respecta al lugar del accidente, casi la totalidad ocurrió en los respectivos domicilios.

Resultados

El Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez atiende por año alrededor de 4.000 pacientes que han sufrido lesiones traumáticas de todo tipo y gravedad (3).

El 1,2 % (50 pacientes) presentan lesiones en los pies ocasionadas en los ascensores con puertas enrejadas o en tijeras. Esto equivale a decir que cada 7,5 días se atienden en el Departamento de Urgencias un niño con el llamado "pie de ascensor"

Edad

La mediana de edad fue de 3,5 años, con una dispersión de 21 m. a 9 años

(Gráfico I)

El 88 % de los pacientes traumatizados (grupos B y C: 140 pacientes) tenían entre 2 y 4 años. Este tan abrumador predominio tiene su razón de ser: los menores de 2 años dependen de los cuidados de los mayores, por lo que están menos expuestos a sufrir este tipo de traumatismos; en cambio los niños más afectados fueron aquellos con movilidad autónoma.

Sexo

Concordando con las estadísticas mundiales, los varones duplican en número a las mujeres (3). Si se relaciona la edad con el sexo, observaremos un predominio "in crescendo" para los pacientes varones, duplicando ampliamente el de las niñas

(Gráfico II)

Hora del Evento Traumático:

(Gráfico III)

Gravedad Lesional

(Gráfico IV)

Discusión

a) Consideraciones etiológicas:
La lesión pie de ascensor la hemos visto en niños, principalmente de primera infancia, que han introducido el pie a través del enrejado metálico de la puerta interna del ascensor. Al tener el niño el pie introducido a través del enrejado, la parte dorsal del zapato se desliza rozando sobre la pared de los entrepisos.

Cuando el ascensor en su trayecto pasa a nivel de la puerta exterior, el pie se libera, ya que la puerta externa no se encuentra en el mismo plano que la pared de los entrepisos. Al continuar en su ascenso, el dorso del pie choca contra el dintel de la puerta, produciendo la flexión plantar del mismo, quedando interpuesto y aprisionado entre el borde del piso del ascensor y el dintel, arrastrándose luego por el entrepiso (fig. 1, 2 y 3).

Figura 1: enrejado metálico (puerta tijera)

fig. 2: pie a través del enrejado metálico.

fig.3: pie aprisionado.

Es en esta situación donde se inicia el traumatismo, cuya característica es la atrición de la región dorsal del pie. Al continuar en su ascenso, y al seguir el pie interpuesto, aumenta el grado de lesión, llegando en algunos casos hasta la amputación.

Generalmente el coche se detiene porque no hace contacto eléctrico a causa del pie interpuesto o porque el niño moviliza la puerta al intentar sacar el pie, o por la acción voluntaria de algún acompañante. En otros casos, al abrir la puerta violentamente, ésta produjo lesiones adicionales al comprimirse el pie entre los hierros de la puerta tijera.

b) Patogenia:
Hemos observado que este tipo de traumatismos revistió mayor importancia en los niños que calzaban zapatos de cuero y suela dura, que en aquellos que tenían zapatillas o similares.

Los que presentaban calzado duro, al tener mayor limitación de movimientos, se encontraron impedidos de retirar el pie, contrariamente a lo que sucedía con un calzado blando, en el que se produce generalmente la rotura de la capellada y la hiperflexión de la suela (fig.4)

Fig.4: zapato de cuero con capellada rota.

El traumatismo puede variar desde una simple escoriación en la parte dorsal del pie, hasta la sección de los dedos o el antepie

La pérdida de sustancia ocurre generalmente a nivel de la primera cuña o el primer espacio interóseo (fig. 5 y 6) .

Fig. 5 y 6

Este hecho se explica ya que es aquí donde el pie presenta mayor espesor y menor flexión. Es dificil delimitar la zona de necrosis en un primer momento, ya que acompañando al proceso de atrición, el pie se presenta edematoso a causa del síndrome compartimental que se desarrolla entre los huesos del tarso y metatarso (fig. 7).

Fig .7 y 8

c) Tratamiento:
Dado el tipo de lesiones que estos eventos ocacionan, el grupo médico ideal deberá estar integrado por cirujano general, ortopedista, y cirujano plástico. La evaluación de estos pacientes se realizará en conjunto para coordinar la terapéutica futura. Es conveniente que todas las resoluciones estén centradas en uno de los especialistas, para que este sea el que maneje la información periódica que se les dará al los padres del paciente.

Es de suma importancia describir las características de la lesión, no siendo conveniente hacer pronósticos hasta las 48/ 72 horas posteriores, cuando ha cedido el edema y la necrosis si existe, se delimite.

Ante todo niño que venga a la consulta, será primordial calmar el dolor como primera actitud terapéutica antes de comenzar la evaluación del daño.

Es común que la sola inspección del pie identifique desde un comienzo este tipo de traumatismo tan característico por su aspecto.

Posteriormente se realizara la antisepsia de la herida y una cura plana ligera para realizar el estudio radiográfico. Se solicitarán radiografías, de frente, perfil y oblicuas comparadas, con el fin de demostrar lesión ósea.

La investigación semiológica deberá ser sumamente cuidadosa, y se dejará constancia de edemas inflamatorios, lesiones de partes blandas con o sin fracturas, amputaciones totales o parciales de los dedos o compromiso grave de todo el pie y/o pierna.

El esquema clásico de tratamiento indicado por Ottolenghi (6) para los traumatismos de pie, es la base de nuestra terapéutica, difiriendo el problema esquelético hasta tener una buena cubierta cutánea y ningún tipo de infección.

Cada caso planteará una solución específica que aunque se instrumente dentro de los conceptos clásicos de debridamiento y exéresis de los tejidos necrosados debe enfocarse el problema pensando que no solo se trata de una fractura, sino de una herida compleja, en la que hay que atender a cada uno de sus componentes con la misma dedicación.

Quedaron atrás los métodos iniciales en los que luego de la reducción fracturaria y la toilette quirúrgica, se dejaba granular por segunda la herida.
En nuestra casuística solamente los niños con scalping dorsal pequeño son los que se dejaron cicatrizar por segunda, desistiéndose del injerto. El mismo, tendrá el valor de un apósito temporario o cobertura permanente en una zona neutra.

Sean cutáneo - aponeuróticos o cutáneo - aponeurótico - musculares, si poseen buena circulación, coadyuban a la detersión biológica de los tejidos lesionados de acuerdo a los conceptos enunciados por Marino a la vez que promueven la cicatrización temprana.

Se tendrá especial cuidado en evitar que el inerto no produzca una cicatriz retractil, ya que al proceso de retracción intrínseco propio, se suma la retracción extrínseca que abarca el tejido perilesional.

Similar efecto provocará una lesión de considerable tamaño que se deje cicatrizar por segunda. Tales eventualidades requerirán alargamientos tendinosos, capsulotomías y cetaplastías que prolongarán el tratamiento y la internación (7).

En los últimos años, la conjunción de los especialistas ha hecho posible tratar sinérgicamente a estos niños, actuando sobre la fractura y la pérdida de sustancia mediante el recubrimiento cutáneo apropiado, evitándose así las complicaciones mencionadas.

La conducta frente a un traumatismo simple estará dirigida a efectuar una prolija toilette de la pierna y pie incluyendo los espacios interdigitales. Este procedimiento se realizará en quirófano con anestesia general, realizando previamente un cepillado con antisépticos y secando el miembro con gasas esterilizadas.

Si existiesen, se removerán los tejidos necróticos. La lesión se cubrirá con apósitos grasos con antibióticos (Platsul A) o bálsamo del Perú y se efectuará vendaje acolchado no muy compresivo. Posteriormente se realizará una valva de yeso que mantendrá el pie a 90° respecto a la pierna. La misma incluirá la rodilla.

La inmovilización disminuirá el dolor al poner en reposo el miembro con la resolución consecuente del edema.
Se indicará reposo con el pie elevado sobre el plano de la cama.

De acuerdo a la observación de la herida se prescribirán antibióticos, antiinflamatorios y cobertura antitetánica. El tiempo de evolución de las lesiones no graves, es de aproximadamente de 2 a 3 semanas.

Si transcurrido este lapso persiste una supeficie cruenta, tejido de granulación en actividad y ausencia de infección, se podrá indicar el injerto, el cual será estampillado o pediculado, según la zona y el criterio del cirujano plástico.

Las fracturas expuestas recibirán igual tratamiento que las producidas en cualquier otro sector del esqueleto. Si se considera necesario, se efecturá osteosíntesis cuando no haya peligro de infección.

Estos traumatismos graves del pie con fracturas y avulsiones de tejidos blandos, constituyen una de ls lesiones de mayor dificultad terapéutica por la misma anatomía y fisiología de este segmento corporal.

Con las pautas de tratamiento aquí anunciadas creemos que beneficiamos realmente al paciente, disminuyendo su periodo de internación, proporcionándole las mejores posibilidades para una marcha precoz, libre de problemas funcionales

Caso: Niño J.S. Edad: 24 meses.

Calzado con zapatillas de lona. Lesión scalping de antepié sin lesión ósea. Tratamiento: cura plana cada 48 horas con antisépticos y apósitos grasos. Evolución 28 días.

Comentario y Conclusiones

Consideramos que una serie de medidas fáciles de adoptar, podrían disminuir en forma notable los mal llamados "accidentes" provocados por el uso de los ascensores.

Las autoridades deberían establecer normas estrictas que obliguen a los industrialies que fabrican elevadores domiciliarios a brindar las máximas seguridades para los usuarios, suprimiendo las puertas tipo tijeras, o cubriéndolas con elementos flexibles que impidan la introducción a través de ellas, de pies o manos con el vehículo en movimiento.

Es imprescindible educar a niños y padres con respecto al peligro que pueden originar cierto tipo de ascensores.

Este tipo de información debería ser impartida en los jardines de infantes y escuelas primarias, ya que de estos grupos etáreos se nutre la casuística.
Un varón entre 2 y 4 años entre las 12 y las 24 horas, introducirá su pie entre las rejas del ascensor de un edificio de departamentos, cada 7 días !!! y en más del 90 % de los casos en sus propios domicilios.

También debería instituirse a los encargados de estas casas de vecindad para que alerten a sus habitantes.

Este tipo de traumatismos y la invalidez consecuente, es absoluta responsabilidad de los adultos, ya que no instruimos a nuestros hijos de los peligros de una macanización que como es de uso cotidiano y añeja, aparenta ser "buena" ya que forma parte de nuestro habitat, pensando que obviamente así es asumida por ellos, olvidándonos del espíritu explorativo y aventurero de nuestros niños.

No solo las autoridades y los padres, los pediatras y maestros, debemos prevenir a nuestros niños de estos peligros tan frecuentes y tan poco difundidos.

Bibliografía
1.- Berfenstam R.: Learning from swedwns experience in preventing chilhood accidents. Pediat Ann 6:102, 1977
2.- Clasificación Internacional de las Enfermedades: Reviión 1965 V1 y V2 OMS, Ginebra 1968 - 1970
3.- Fumagalli L., Rivarola A, Blanco Kuhne E. Et al: Taumatismos en el niño. Editorial Panamericana, México, 1984 1er Edición
4.- Fumagalli L., Rivarola A, Blanco Kuhne E. Et al: Rev. Hosp.Niños 58:63.1973
5.- Holder T.M., Aschcraft K.W.: Cirugía Pediátrica, Traumatismos en el Niño. Editorial Panemericana, México 1984, 1er Edición
6.- Kostianowsky A.S. et al: Nuestra conducta frente a las heridas graves del pie. Actas y Trabajos de la Soc. Arg. De Med. Y Cir. Del Pie 1:106, Buenos Aires, 1982
7.- Tsutomu I. Et al: Microvascular free flaps for the treatment of avulsion. Injuries of the feet in children. The Jour of Trauma 22:15,1982

Artículo extraído de la Revista del Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez, Junio 1985

Dres: Jorge Fiorentino, Aldo Vizcaíno, Enrique Blanco Kuhne, Ricardo Cassella, Luis Fumagall y Johnny Ortiz.