Una de las situaciones traumáticas más comunes en
la infancia es la indicación quirúrgica. La sumatoria
de dos eventos (la internación y la operación) incide
sobre el niño y necesita de un manejo propio y específico.
Dividiremos varios periodos para su mejor descripción:
- Pre internación
- Internación pre operatoria
- Internación post operatoria
- Post internación
En
la pre internación, aparece la consulta al cirujano pediátrico
y su indicación. Es prioritaria en este periodo la información
al niño del suceso a padecer. Rara vez los padres perciben
que el niño escucha todo, en especial el discurso médico,
y lo interpreta a su manera.
Esta
información “clandestina” genera fantasías
terroríficas, pues están basadas en la duda y el temor
infantiles alo desconocido. La legitimación de una versión
tranquilizadora se hace por boca del cirujano, explicando la calidad
de la operación y la anestesia, sus objetivos y la seguridad
de su presencia y palabra cuantas veces sea necesario. Las cualidades
principales del mensaje han de:
- Adaptarse a la edad del niño
- Poseer seguridad y continencia
- Utilizar y estimular el juego adecuado (dibujos, títeres,
muñecos) para dar chance a la posterior elaboración
lúdica por parte del paciente
- Evitar la minimización del hecho (“no es nada...
ya vas a ver...”)
- Aceptar las dudas y las preguntas presentes y posteriores
- Recalcar la ausencia del dolor, sin comparar a la anestesia
con el sueño
Una
vez en el hogar, los padres detectan cambios en la conducta y el
juego de su hijo. Aparecen situaciones alusivas en las dramatizaciones
con sus muñecos, donde los mayores pueden intervenir activamente
para ayudar al proceso.
Algunos síntomas normales en este periodo son los trastornos
del sueño (colecho, pesadillas, insomnio), la ansiedad y
la irritabilidad (peleas con sus hermanos y compañeros)
En casos escogidos donde la problemática emocional previa
individual y/o familiar necesita de ayuda especializada, es recomendable
la psicoprofilaxis quirúrgica.
Esta
técnica de psicoterapia breve, tiene objetivos acotados a
la preparación psicológica del niño y su familia
para la internación – operación.
Su importancia está dada por la prevención de las
secuelas emocionales del proceso, facilitando una recuperación
pronta y eficaz.
Su implementación debe ser aceptada por los padres y el cirujano,
pues el especialista en psicopatología requiere en estos
tratamientos la colaboración activa de ambas partes.
La
duración de la psicoprofilaxis quirúrgica e variable,
de acuerdo a la gravedad del caso, siendo los límites temporarios
habituales de un mes de preoperatorio y un mes de post operatorio.
Es recomendable en los casos de indicación quirúrgica
lejana la visita previa al lugar de internación, recorriendo
los padres y el hijo sus dependencias para explicar la mecánica
del traslado sala – quirófano.
Otras técnicas especializadas utilizadas en algunas instituciones
implican álbumes con fotografías del proceso para
repasar con el niño y salas de juego a cargo de especialistas.
Es necesario insistir en el objetivo final de la preparación
para la situación conjunta internación – operación.
El fin de este proceso no es la falta de temor infantil a lo que
sucederá, pues es imposible exigir semejante esfuerzo en
un niño. Lo rescatable es la posibilidad del chico elaborar
la situación traumática, sin secuelas emocionales
que perturben su futuro desarrollo.
El momento de la internación pre operatoria permite destacar
algunos fenómenos. La separación del hogar, la inmovilidad
forzosa, las maniobras dolorosas (inyecciones, punciones, etc.),
la dependencia hacia los padres y el equipo médico, son todos
factores a tener en cuenta en una internación prolongada
(mayor a 7 días).
Las reacciones normales de un niño frene a esta situación
pueden dividirse en dos periodos
Una primera etapa incluye el “silencio sintomático”,
donde el niño no presenta cambios de conducta, pues está
recogiendo información ambiental y procesándola. Este
momento dura entre 24 y 48 horas. En un segundo tiempo, surgen signos
visibles de impacto, que no deber ser considerados como patológicos
a saber:
- Las regresiones con pegoteo a la madre, exigencias, oposicionismo
y conductas “de bebé” tipo succión
del pulgar
- Las agresiones a los padres o al equipo médico
- Las depresiones con aislamiento, tristeza, llanto, abulia y
falta de apetito
El
niño se vuelve necesariamente molesto, pero está poniendo
en juego todos sus mecanismos psíquicos de defensa.
Para facilitar este momento, es recomendable recordar los factores
señalados previamente.
La separación del hogar es manejable con la presencia de
cartas, visitas, juguetes y cuentos alusivos al retorno a casa.
La movilización máxima posible (estimulación
precoz, juegos, deambulación) evita la depresión de
la inmovilidad forzosa.
Las maniobras dolorosas deben manejarse con información y
elaboración previa por parte del equipo médico y la
familia (“vas a sentir un pinchazo, pero puedes llorar si
querés...”)
Frente a la operación los niños tienen fantasías
de desaparición y destrucción. La anestesia es el
punto crítico de aparición de las mismas.
La compañía de los padres hasta ese momento es imprescindible,
así como el conocer y recibir información por parte
del anestesiólogo sobre la calidad de la técnica anestésica
(máscara o pinchazo)
En la internación post operatoria se entra al periodo de
convalecencia.
Los fenómenos descriptos del momento pre operatorio van atenuando
su presencia y tienden a desaparecer. Normalmente el niño
vuelve a “ser lo que era”. Las ansiedades de desaparición
y muerte desaparecen dando paso a miedos específicos (“¿quedaré
bien?... ¿podré caminar?...)
Es de señalar los pasos de los afectos y fantasías
familiares como un camino paralelo al que recorre su hijo. La identificación
mutua hijo – padres es un mecanismo habitual y necesita la
mirada de los mayores sobre sí mismos. La posibilidad de
percibir la ansiedad, tristeza, rabia o aislamiento propios ayuda
a los padres a un efectivo manejo de esas emociones en su hijo.
Podrán así alterarse los circuitos de comunicación
viciados donde inconcientemente estimulan en el hijo esas reacciones.
En el periodo post internación se hace importante la observación
y control del menor.
Si persisten las conductas del periodo preoperatorio es de temer
la presencia de secuelas emocionales importantes.
El estancamiento en esos comportamientos (regresión, depresión,
agresión) merita la consulta al especialista en psicopatología.
En las cirugías sobreagudas (en “caliente”) el
tiempo es demasiado escaso como para observar prolijamente los periodos
descriptos. Cobra aquí importancia el control postoperatorio
para la detección de síntomas y su seguimiento a distancia.
La presencia de trastornos de conducta a un mes posterior al retorno
al hogar, necesita de consulta especializada.
Un factor final a tener en cuenta es la gravedad del cuadro de base
y las diferencias sustanciales de pronóstico, de una enfermedad
sobre otra, planteando problemáticas específicas,
como las amputaciones o las malformaciones cardíacas. El
encuadre es distinto en cada caso, pero la situación conjunta
internación – operación sigue teniendo las mismas
características descriptas previamente.
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Especialista
en Psiquiatría Infantil |
Servicio de Psicopatología Hospital de Niños
RIcardo Gutiérrez de Buenos Aires |
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