INTRODUCCION
Han
habido muchos cambios desde que Pringle (1) en 1908 sostuvo que
un lesión hepática significativa no se resolvería
en forma espontanea y que una actitud intervencionista era la
única alternativa aceptable en estos enfermos.
Con
el advenimiento de la era moderna surgen entre las poblaciones
civiles, la utilización de armas de fuego de gran poder
destructivo, así como también aparecen los medios
de transporte que alcanzan gran velocidad, lo que trajo aparejado
la producción más frecuente de lesiones múltiples,
y de mayor severidad, que fueron obligando poco a poco a un cambio
en las conductas frente a este tipo de pacientes.
En esta misma comunicación Pringle (1) fue el primero en
enunciar los principios de la compresión y el packing hepático
para el control del sangrado venoso portal; y Halsted en 1913
(2) introduce la utilización de láminas de goma
entre el hígado y los packs, para proteger al primero.
Independientemente de estos reportes el método no alcanzó
popularidad prevaleciendo una conducta agresiva bien delineada
durante la segunda guerra mundial, estando prohibido el “packing”
para lesiones hepáticas severas(3).
Durante
décadas la laparotomía en el trauma consistió
en una serie de pasos prioritarios, entre los que se contaban
el acceso, la exposición, la hemostasia, la resección,
y finalmente la reconstrucción (4).
Este
esquema rígido e inflexible desconocía las consecuencias
nefastas que podría llegar a producir en la fiosología
del enfermo, el cual finalmente, de no lograr revertirse ese estado
“pagaba” con su vida esta compleja sucesión
de eventos.
El énfasis puesto en el mantenimiento de la estabilidad
fisiológica y metabólica en el tratamiento quirúrgico
del trauma abdominal ha llevado al desarrollo de concepto multidisiplinario
en etapas que incluyen laparotomías breves, “packs”
peri – hepáticos, cierre abdominal temporario, y
embolización angiográfica (5) (6).
El objetivo de esta presentación es mostrar el resultado
del tratamiento del trauma hepático severo mediante “packs”
abdominales en la Unidad de Cirugía Infantil y Terapia
Intensiva Pediátrica del Hospital Regional Ushuaia y realizar
una revisión bibliográfica del tema.
CASO CLINICO
Paciente
oriunda de la ciudad de Rosario de 12 años, que ingresa
el 31/01/01 con diagnóstico de politraumatismo con trauma
cerrado de abdomen por caída accidental de un pasa manos
de hierro.
Al ingreso paciente lucida, conectada, con palidez extrema, pulsos
periféricos filiformes, taquicardia. TA: 90/50 con relleno
capilar menor de 2 seg. Buena entrada de aire bilateral, abdomen
blando depresible y doloroso a la palpación superficial
y profunda en flanco izquierdo y fundamentalmente hipocondrio
derecho sin reacción peritoneal.
No
se evidencia signos externos de lesión. Se realizan maniobras
de resucitación con pasaje de 750 ml de solución
fisiológica para un peso estimado de 38 kg.
Ecografía abdominal:
Lesión
anfractuosa en segmento 7 y contusión renal izquierda con
liquido libre en cavidad abdominal.Laboratorio de ingreso:
Hto: 31% Hgb: 9,8 mg%
Rto Bcos: 14 800 x mm3
Plaquetas: 559 000
TP: 65% KPTT: 30 seg
Amilasa: 74.
Rx. Torax: Normal.Con la paciente estable, hemodinamicamente
compensada luego de recibir:
Sol. Fisio: 1500 ml.
Haemacel: 1000 ml.
Sangre entera: 500 ml
T.A.C. de abdomen c/s contraste: estallido hepático
con múltiples lesiones anfractuosas, profundas de segmentos
6 y 7; exclusión de segmentos 2 y 3. Contusión renal
bilateral. Lesión hepática tipo V. ( Tabla 1 );
( Fig. 1 )
Al regresar de tomografía presenta un segundo episodio
de hipotensión con importante aumento de diámetro
abdominal por lo cual se decide su exploración quirúrgica.
Cirugía:
Se aborda por una incisión subcostal derecha con prolongación
a hipocondrio izquierdo y superior a nivel de línea media
(incisión en estrella). Al abrir peritoneo se aspiran 3
litros de sangre libre y se observa hígado derecho con
múltiples lesiones anfractuosas, profundas en segmentos
5, 6 y 7.
En
hígado izquierdo presenta amputación del 50% del
lóbulo con ramas portales y suprahepáticas sangrantes.
Se
realiza hepatectomía izquierda; sutura de laceraciones
múltiples sin lograr cohibir totalmente el sangrado.
Presenta
importante hematoma retroperitoneal el cual se deja intacto. Ante
la gravedad del cuadro se deja un pack de gasas envaselinada sobre
la superficie hepática comprimiendo las zonas de sangrado.
Se drena la cavidad y se cierra el abdomen con la intención
de nueva exploración en 48 hrs.
UTIP 1: la enferma se encuentra con importante
inestabilidad hemodinámica, intubada en ARM, con una vía
central en subclavia izquierda y 3 vías periféricas,
vasoconstricción periférica, taquicardia ( 180-190
X min) y TAM variable, alrededor de 60 mm Hg, con PVC de 3 mm
Hg. Recibe inotrópicos ( dopa- dobuta 10 gamma/Kg ); midazolam,
fentanilo y ceftriaxone.
En las primeras 6 hs pierde por los drenajes 1465 ml, expandiéndose
con 2250 ml de coloides y sangre ( 60 ml/ kg).
Laboratorio de UTIP 1:
Plaquetas: 112.000 x mm3
TP: 46%
KPTT: 39”
Estado A/B con alcalosis respiratoria leve (
Ph 7,47/pCO2: 35 )
PaFi > 300, la presión pico nunca superó los
27
Persiste
en mal estado general, con gran inestabilidad hemodinámica
con fluctuaciones de su TAM dependientes de expansiones y aumento
de dosis de inotrópicos hasta 20 gamma/kg/min. A las 25
hs de la cirugía se agrega fallo renal no oligúrico
con diuresis de 0.7 ml/kg/ hora.
Laboratorio
de UTIP 2:
Urea: 90
K 5,5
Creat. 1,5
U/P de Na 0.4 y de urea de 6
Plaquetopenia ( 76 000 plaq )
caída de 3 puntos del Hto.
En
las siguientes 24 hs drenaron 2396 ml de material serohemàtico
( 63 ml/kg) y recibió 3800 ml en expansores ( la mitad
como sangre entera).
A las 36 hrs de la primera cirugía se ingresa para la 2ª
exploración. Se retira el pack observando la ausencia de
sangrados activos, sin evidencias de colecciones. Se dejan cuatro
drenajes uno ofrecido a lecho de hepatectomía.
UTIP 2: comienza una franca y rápida mejoría.
Se estabilizan los parámetros hemodinámicos, sin
requerir nuevas expansiones y tolerando el descenso de inotrópicos.
Se inicia APT que recibe en total 6 días.
Al cuarto día de PO presenta derrame pleural derecho escaso
sin repercusión respiratoria. Se asume como secundario
a contusión pulmonar y se adopta conducta expectante.
Al 6to día PO se retira de ARM, tolerando bien el destete.
Se suspenden inotrópicos, manteniendo estabilidad hemodinámica.
Pasa a sala general el 7/02/01.
Al 10mo día PO se constata por clínica y radiología
un empeoramiento del derrame pleural derecho el cual se punza
obteniendo 250 ml de un liquido serohemático.
Debido a la reproducción del mismo se decide colocar drenaje
pleural a las 24 hrs, con buena evolución retirando el
mismo a las 48 hrs.
Los drenajes se fueron retirando paulatinamente quedando drenaje
del lecho hepático debido al establecimiento de una fístula
biliar con un débito de 300 ml/día.
El día 13/02/01 se decide medicar con cefixima VO por presentar
cuadro de febrícula con leucositosis y la persistencia
de su fístula biliar.
Se deriva el 19/02/01 a su ciudad de origen para terminar su tratamiento
en buen estado general, afebril. Hemodinamicamente compensada.
Abdomen blando doloroso en la herida. Buena tolerancia oral. Catarsis
positiva. Deambulando por sus medios.
Laboratorio de Egreso
Hto: 35% Hgb: 11,4 gr%
Rto.Bcos:23 600 x mm
Iono: 137/3,7 Urea: 34
Creat: 0,81 Glu: 116
Prot. Tot: 6,2 Alb: 3,3
BiT: 2,2 BiD: 1,2
GPT: 90 GOT: 45 FAL: 921
TP: 68% KPTT: 23 seg.
DISCUSION
El
mantenimiento de la estabilidad fisiológica durante el
intento quirúrgico para controlar un sangrado severo en
un traumatismo hepático es un desafío, aún
para los cirujanos más experimentados, en especial cuando
nos encontramos ante un cuadro de hipotermia, coagulopatía
y acidosis (7).
Desde
1972 con la publicación de cuatro pacientes pediátricos
por Richie y Fonkalsrud (13) el manejo del traumatismo hepático,
al igual que la lesión esplénica, ha sido básicamente
expectante, no quirúrgico, con resultados prometedores
observando un índice de suceso del 94%, y una tasa de complicación
del 6 % (14).
Sin
embargo la premisa fundamental sobre la cual se sustenta esta
modalidad, es la estabilidad hemodinámica del enfermo,
con una resucitación rápida y agresiva.
Nuestro
paciente a pesar de las medidas iniciales no logramos mantener
en el tiempo esta deseada estabilidad, siendo necesario abandonar
la postura expectante y plantear una resolución quirúrgica.
Aquí
se abren un gran número de posibilidades terapéuticas
que van desde la cirugía temprana para el control de la
hemorragia, el “packing” hepático con re exploración
programada, hasta la angiografía con embolización
selectiva (17).
Esta triada mortal a la cual hemos mencionado previamente –
hipotermia, coagulopatia y acidosis - genera un circulo vicioso
en el cual cada entidad aumenta y exacerba a las otras llevando
a la necesidad de interrumpir el procedimiento.
Esto
llevó a la introducción de un nuevo concepto, multidisiplinario
donde no siempre lo ideal es lo mejor para el enfermo, y que se
conoce con el término “cirugía de control
de daños”; que tiene sus orígenes en la armada
norteamericana en referencia a la capacidad de un buque de absorber
el daño y lograr llevar a cabo la misión encomendada.
Es
decir que surge para evitar un daño fisiológico
y homeostático en un paciente con lesiones abdominales
gravisimas donde se busca el control y no la reparación
de las mismas.
Stone
y col. (8) en 1983 sugiere para pacientes coagulopaticos la interrupción
de la laparotomía y packing intrabdominal con posterior
corrección definitiva una vez que el trastorno se ha normalizado.
En 1993 Rotondo y col. (9) llevan el término de control
de daño al enfermo con lesiones abdominales múltiples
exanguinantes en donde proponen una sumatoria de maniobras para
asegurar la vida.
Este es el primer trabajo publicado que compara la laparotomía
definitiva con la cirugía de control de daños, y
demostró que en pacientes con injurias vasculares mayores
y lesiones de dos o más vísceras la laparotomía
de control de daño mejoraba la sobrevida de un 11 a un
70%.
Estas
cifras varían según los distintos centros pero en
general rondan el 60% de sobrevida (10), con un rango que varía
desde el 32 hasta el 73% según Stylianos (11) en una revisión
de 700 casos en distintas Instituciones de Trauma.
Es
importante destacar que estos cambios se deben, fundamentalmente,
a una rápida decisión en adoptar esta modalidad
de tratamiento (10), y no como última alternativa antes
que se establezca un estado de shock irreversible (11), y, donde,
como citan los opositores, se observan altas tasas de infección
intra abdominal, con porcentajes que varían entre 10 y
40% (11), y de fracaso (12) del procedimiento por re sangrado
Desde ya esta alternativa de tratamiento, que no es más
que un salvavidas momentáneo, tiene sus indicaciones claras
(ver Tabla 2) y en general se reserva para enfermos con lesiones
hepáticas severas, grados IV a VI (ver tabla 1), si bien
como destaca Parks et al (14) se han descripto buenos resultados
con una conducta expectante para este grupo de enfermos graves.
Si
bien esta conducta ha sido utilizada en forma frecuente en los
adultos durante las últimas dos décadas hay poca
experiencia en pediatría (7) en donde según Stylianos
(11) se habían publicado 22 casos tratados con “packs”
en enfermos desde 6 días hasta 20 años. Siendo importante
destacar y, fundamentalmente, no olvidar que estamos ante un caso
grave con altas probabilidades de muerte.
En cuanto a la técnica utilizada, la colocación
de gasas dentro de las fracturas tisulares no es aconsejable ya
que podría provocar la extensión de la lesión
con el consiguiente aumento del sangrado.
La
secuencia correcta involucra la aproximación manual de
las partes lesionadas seguida de la compresión mediante
gasas quirúrgicas o venda, las mismas pueden o no estar
embebidas en vaselina, la cual facilitaría su extracción.
Para
esto último se publica la interposición de una lamina
plástica la cual minimizaría la posibilidad de re
sangrado en el momento de la extracción(14, 18).
Este
es un punto fundamental, ya que como lo muestra Holcomb, J.B.
et col.(18) en su modelo animal, el “pack” tiene un
22% de re sangrado, posiblemente por esta causa.
También
se aconseja colocar la menor cantidad de elementos fundamentalmente
para provocar la menor presión sobre la vena cava inferior
y por lo tanto disminuir el retorno venoso, que lleva a la producción
de una serie de efectos adversos, como veremos más adelante.
El efecto benéfico producido por los “Packs”
debe ser balanceado por los efectos deletéreos provocados
por el aumento de la presión intrabdominal sobre la ventilación,
el gasto cardíaco, la función renal la circulación
mesentérica, y la presión intracraneal (7, 11).
Todas
estas alteraciones se ven disminuidas si se utiliza un abdomen
abierto y contenido (7, 11).
Es
en este delicado balance done se centra la problemática
en cuanto al momento indicado para el segundo tiempo quirúrgico
en donde se extraen los “Packs”, siendo las publicaciones
internacionales muy divergentes en este punto variando desde 12
hrs(14) hasta 72 hrs.(7) post colocación.
Si
bien en nuestro caso esperamos 36 hrs con grandes dificultades
para mantener un equilibrio hemodinámico consideramos,
al igual que varios autores, que el tiempo debe ser comandado
por el estado del enfermo y cuando los valores de coagulación,
temperatura y medio interno se hayan normalizado (11, 12, 14).
Donde sí encontramos consenso es en cuanto a la necesidad
de cubrir con antibióticos de amplio espectro, mientras
se encuentre con “packs” in situ, para disminuir el
riesgo de sepsis que se presenta, como ya lo hemos mencionado,
en un 10 a 40 % (7, 11, 14).
Es
justamente en la imposibilidad de definir el tiempo fisiológico
necesario para la resucitación y cuando aumenta el riesgo
de infección por “packs” prolongado donde juega
importancia la experiencia y el manejo casi artesanal del equipo
tratante.
Como hemos visto y mencionado este es un método más
en el complejo tratamiento de las lesiones hepáticas severas
– gardo IV, V y VI – en donde la mortalidad es alta,
entre 50 a 90%(17, 19) de los casos, estando su importancia en
que cuando es utilizado en forma racional, indicada y a tiempo
permite al paciente recuperarse de la catástrofe abdominal
por la cual ha atravesado con sus efectos devastadores que seguramente
lo llevarían a la muerte en el intento por sostener la
vida.
Sin embrago no hay que olvidar que esto no es más que un
gesto inicial, el principio del camino, y que de ninguna manera
el éxito esta garantizado, muy por el contrario, es un
riesgo calculado en donde el manejo requiere de la experiencia
del equipo tratante para tomar decisiones fundamentales, para
balancear entre los beneficios y las desventajas, que pueden tener
incidencia en el resultado final sobre el enfermo.
TABLA
1
Clasificación
de Trauma Hepático según the American Association
for the Surgery of Trauma´s Organ Injury Scaling System
(12) (15) (16)
| Grado
I |
Avulsión
capsular; Laceración superficial menor de 1 cm de prof.
Hematoma subcapsular de menos de 10 % del área de superficie. |
| Grado
II |
Laceración
de 1 a 3 cm de profundidad y menos de 10 cm de long. Hematoma
subcapsular no expansivo de 10 a 50% de área de sup.
o central no expansivo, de menos de 2 cm de diametro. Herida
penetrante periferica. |
| GradoIII |
Laceración
de + de 3 cm de profundidad. Hematoma subcapsular de + de
50% de área de sup. O expansivo; central de + de 3
cm de diametro, o expansivo. Herida penetrante central. |
| Grado
IV |
Hematoma
subcapsular o central masivo + de 10 cm. Destrucción
parenquimatosa del 25 al 50% de un lóbulo. |
| Grado
V |
Destrucción
o desvascularización de más del 50% de un lóbulo.
Lesión de vena cava retro hepática. |
| Grado
VI |
Avulsión
hepática. |
TABLA
2
Indicaciones
para Packing Abdominal Temprano en Trauma (11).
| 1. Lesión
vascular mayor combinado con lesión de visera hueca
y/o solida. |
| 2. Lesión
hepática de alto grado. |
| 3. Lesión
de cava retrohepática. |
| 4. Ruptura
de hematoma pélvico. |
| 5. Fractura
abierta de pelvis. |
| 6. Lesiones
pancreaticoduodenales complejas. |
BIBLIOGRAFIA
