ESUMEN:

Las mordeduras caninas graves son afortunadamente infrecuentes, pero su importancia radica en que cuando se producen, pueden convertirse en un serio problema que amenaza gravemente la estética, la salud y la vida.

En un estudio retrospectivo, cerrado y observacional se enrolaron 62 pacientes que habían sufrido mordeduras caninas y que requirieron internación y tratamiento quirúrgico con anestesia.

Los varones doblaron en número a las mujeres (41varones y 21 mujeres) y el grupo etáreo más comprometido estuvo representado por los niños en edad pre escolar. En 32 ocasiones el perro agresor pertenecía a la familia, en 22 a vecinos (animal conocido) y en 8 el perro era callejero (animal desconocido).

La cabeza y cuello fueron las localizaciones topográficas de lesión más frecuentes (42 ocasiones).

Es alarmante haber detectado un porcentaje no despreciable de animales no vacunados o deficientemente vacunados contra la rabia.

Los cirujanos de trauma y emergentólogos debemos disponer de una batería de procedimientos que nos permita ejecutar en forma rápida y segura un tratamiento inicial adecuado a la necesidad específica de cada paciente.

INTRODUCCION:

Los animales domésticos, especialmente los perros, brindan compañía y alegría y enseñan a los niños el valor de la responsabilidad y el respeto por la vida.

Dan amor incondicional y por ese motivo los niños los adoran. Sin embargo, la elección del animal adecuado, su educación y la prevención de mordeduras son temas pocas veces tratados por los padres durante la consulta pediátrica.

El riesgo principal que representa un perro no es el contagio de una enfermedad sino las lesiones por mordeduras, de las cuales la mitad son lo suficientemente severas como para requerir atención médica.

La mayoría de las víctimas, aproximadamente el 70%, son niños.

Para prevenir una mordedura debemos comprender inicialmente 2 cosas:

Los perros se comunican y reafirman su rango por medio de posturas y lenguaje corporal específico.

Todos los individuos, protegen a la jauría de intrusos, defienden su territorio y su comida. Cuando una familia da la “bienvenida” a un perro, la jerarquía social de la “jauría humana” es menos definida.

Los humanos permitimos el ingreso de extraños a nuestro territorio, compartimos alimentos y nos comunicamos por medio del habla. Los niños esperan que los perros se comporten como humanos y es probable que se malinterprete el comportamiento del animal.

Esta es la principal razón por la que ocurren las mordeduras. Los adultos deberían entender esto y así poder trasmitir a los niños este concepto para poder comprender las conductas sociales de los perros y de esta manera reducir la cantidad de ataques.

OBJETIVOS:

MATERIAL Y METODO:

Tipo de estudio: el estudio es observacional, retrospectivo, cerrado y no comparativo.
Los pacientes enrolados fueron aquellos que presentaban mordeduras de canes y que por su localización o gravedad requirieron tratamiento quirúrgico con anestesia general e internación. Lapso observado mayo 1998, marzo de 2002.

Las variables evaluadas fueron volcadas a una historia clínica de trauma confeccionada de manera manual e ingresadas al Registro Unico Informatizado de Trauma del Hospital de Niños.

Los parámetros evaluados fueron: edad y sexo, ubicación corporal de la lesión, situación en que ocurrió la mordedura, tipo de mordedura, características del animal agresor, conocimiento previo del animal y vacunación previa, tratamiento local y sistémico.

RESULTADOS:

Tabla 1: Frecuencia por Sexo y Edad

Tabla 2: Características del pero agresor
- 0rigen de Propiedad (pertenencia) - Vacunación Antirrábica -

Tabla 3: Localización topográfica de la mordedura

Foto N°1: Herida desgarrada en cara. Cabeza y cuello localización de lesión más frecuente

Tabla 4: Razas involucradas

Fotos 2, 3 y 4: Ovejero Alemán, Siberiano, Collie

DISCUSION:

Los niños tienen casi 2 veces más probabilidades de ser mordidos que las niñas y la mayoría de ellos se encuentran entre los 5 y 9 años de edad.

La mayor frecuencia del sexo masculino en edad escolar, se vincula a las conductas más atrevidas y a la menor supervisión paterna.

Se ha encontrado que el perro es el animal que con mayor frecuencia ataca a los niños, teniendo esto relación con el hecho de que el 49% de los hogares poseen animales domésticos de los cuales el 41% son perros.

Las causas del elevado números de perros en los hogares y su incremento en los últimos tiempos son múltiples: culturales, sociales, guardia y defensa del hogar con motivo de la inseguridad.

Esto conlleva en algunos casos a la adquisición de razas conocidas como “peligrosas” como el Ovejero Alemán, Dogo Argentino, Mastín Napolitano, Doberman, Pitbull, Boxer, Rottweiller. (Otros autores incluyen también al Daschund, Pekinés, Gran Danés, y Terrier ).

En el sistema social canino, los perros no son agresivos con los integrantes de la jauría que se encuentran debajo de la jerarquía (como lo son los cachorros y los bebés). Pero cuando un niño alcanza la edad escolar, el perro siente que terminó el periodo de socialización de gracia.

El niño asciende en su dominio y el perro siente competencia. Por otra parte el pequeño no interpreta las señales de advertencia como ladridos, gruñidos o amenazas de mordeduras y no adoptan actitud de sumisión sino que gritan y corren con lo que excitan aún más al animal.

De acuerdo con lo relatado se observa que la circunstancia de la agresión se relaciona con que en el 41% de los casos el niño es mordido por molestar al perro., 13% durante el juego, su alimentación o mientras duerme. Es bajo el porcentaje donde el animal muerde sin causa aparente.

La predominancia de los machos como atacantes está demostrada, en general son jóvenes y con tendencia ya conocida al ataque. Por el contrario las hembras son más tranquilas y afables.

Existen estudios que han demostrado que las razas más grandes como los ovejeros alemanes están involucrados en ataques con mayor frecuencia que los pequeños. En estos hallazgos debe tenerse en cuenta el hecho de que en muchas ocasiones a cualquier perro grande y de color oscuro se lo considera un ovejero alemán y que es la raza más criada en la Argentina.

Por otra parte, las heridas causadas por perros de mayor tamaño requieren en general atención médica. En contrapartida con la agresividad de perros de determinadas razas, es muy raro que los vagabundos muerdan a los niños ya que este animal no es integrante de jauría alguna a la que deba proteger

Al considerar el tipo de mordedura aparecen con mayor frecuencia las únicas y superficiales mientras que las profundas son más esporádicas pero más severas ya que se incrementa el riesgo de complicaciones.

Predominan también, las heridas de tipo laceración (31 a 45%) y abrasión (30 a 43%) sobre las punzadas (13 a 34%) ya que los dientes del perro tienen como función principal desgarrar tejidos.4,5

La localización de la mordedura tiene relación con la edad. Los niños son mordidos principalmente en la cara o en la cabeza (ver foto 5 y 6), los adultos en cambio son atacados en las extremidades ya que pueden desviar el ataque a estas zonas y proteger la cabeza y el cuello.

Sin embargo los perros pequeños como el pekinés tienden a morder directamente los miembros inferiores.

Recientemente ha aumentado la incidencia de mordeduras caninas más severas y fatales.

Foto n° 5: Desgarro arrancamiento del pabellón auricular

Foto n° 6: Herida cortada sobre el cuero cabelludo

Fotos° 7 y 8: Heridas en zona frontal y periorbitaria con compromiso del conducto lagrimal

La mortalidad anual comunicada en U.S.A. es 6,7 / 100 millones de habitantes.

Los niños tienen más probabilidades de ser víctimas fatales ya sea por la presión ejercida por la quijada de un perro adulto (más de 31kg / cm2 ), o por la hemorragia exanguinante al dañar un vaso de la cabeza o del cuello

El riesgo de infección aumenta en los casos de heridas punzadas, localizadas en manos o pies, cara y cuello, en las consultas tardías y en los pacientes inmunocomprometidos.3

La cavidad oral de los mamíferos contiene flora polimicrobiana abundante (bacterias aerobias y anaerobias) a la que se suman la flora de la piel del paciente. Las bacterias aerobias Gram positivas más frecuentes son el Staphilococcus aureus, S. Epidermidis y Streptococcus s/p. , dentro de los Gram negativos predomina la Pasteurella multocida ( 34%), y dentro de los anaerobios Fusobacterium y Bacteroides.3

TRATAMIENTO:

Antibióticoterapia:
La recomendación general de administrar antibióticos profilácticos se basa en clasificar a las lesiones como de alto riesgo de infección de acuerdo a los parámetros señalados.

Los antibióticos recomendados son amoxicilina-ac.clavulánico a dosis 50 mg./kg./día en tres dosis durante tres a cuatro días. En los pacientes alérgicos a la penicilina, la eritromicina 40 mg./kg./día en cuatro dosis es el antibiótico de elección.

Cuidado de la herida:

El lavado profuso y a presión debe realizarse con suero fisiológico o con agua y jabón agregándole sustancia letales para el virus de la rabia como alcohol al 70% o tintura de yodo.

La exploración de la herida para retirar cuerpos extraños y remover tejidos desvitalizados son pasos fundamentales antes de proceder al cierre de la misma el cual no debe realizarse herméticamente ya que el objetivo básico es el hemostático y no el estético.

Sigue en discusión la conveniencia del cierre primario. Existen datos que avalan esta conducta para heridas por mordeduras en lugares de bajo riesgo. Las heridas punzadas profundas, las examinadas luego de 12 horas de producida la lesión, las clínicamente infectadas, las de las manos y pies, y las presentes en inmunosuprimidos; no deben ser suturadas en forma inicial.

Las heridas de bajo riesgo examinadas dentro de las primeras 12 horas de producida la lesión y las localizadas en cara y cuello pueden ser suturadas primariamente ya que tienen buena evolución.

Vacunación antitetánica:
Todas las mordeduras de animales deben considerarse tetanígenas por lo que requiere profilaxis de acuerdo al esquema de vacunación correspondiente a cada paciente:

Si la inmunización antitetánica del paciente es desconocida o con menos de 3 dosis se debe administrar toxoide tetánico e IGT (250-500 U.I.)

Si posee 3 dosis o más no se administra ni gammaglobulina ni toxoide.

En el caso que haya transcurrido más de 5 años desde la última dosis se administra toxoide e IGT.

En la práctica habitual, cuando en la profilaxis de una herida se requiere de toxoide tetánico, se recomienda el uso de DT para que también puedan mantenerse los niveles adecuados de inmunidad a la difteria.

Cuando se indica una dosis de refuerzo para la profilaxis de la herida en un niño menor de 6 años debe administrarse DPT o DpaT.9,10 (ver tabla n°5)

Todas las mordeduras de animales deben considerarse tetanígenas por lo que requieren profilaxis de acuerdo al esquema de vacunación correspondiente a cada paciente.

Vacunación antirrábica:

La profilaxis post-exposición está indicada siempre que ocurre una posible exposición significativa al virus de la rabia.

Los factores de riesgo para determinar la necesidad de instituir el tratamiento antirrábico incluyen:

1. La especie del animal responsable de la mordedura: es importante ya que algunos animales tienen mayor probabilidad de estar infectados que otros como lo son los zorrinos, mapaches, zorros, coyotes , linces y murciélagos. La posibilidad de que un perro o gato doméstico esté infectado varía de una región a otra y en consecuencia varía también la necesidad de vacunación. Los roedores como ardillas, cobayos, ratas, etc. raramente están infectados.

2. La circunstancia en que se produjo el incidente. Es importante conocerla ya que un ataque espontáneo de un animal indica mayor probabilidad de infección

3. El tipo, la naturaleza y el grado de exposición también ayudan a determinar la probabilidad de infección rábica8.

PROFILAXIS ANTIRRABICA POST - EXPOSICION

CONSIDERACIONES FINALES:

Para evitar las mordeduras de perros en niños es fundamental el papel de los padres en la prevención de estos hechos y se recomienda:

1. Tenga bien claro que no existen razas de perros buenos y malos, sino animales con su propio temperamento. Los especialistas en el tema coinciden en que el peligro no recae en los animales sino en la tenencia irresponsable de sus dueños.

2. Elija un perro no agresivo para que conviva con su familia muy especialmente si tiene niños. Averigüe en el criadero el carácter de los padres de su cachorro y las conductas observadas desde su nacimiento.

3. Controle de cerca la interacción de los niños con los animales. Evalúe las acciones y conductas de ambos.

4. Observe en su perro posibles signos de dominio-agresión.

5. Enseñe al animal a ser sumiso y acatar órdenes.

6. Nunca permita que sus hijos se acerquen a un perro encadenado, atado o detrás de una reja.

7. Nunca los moleste cuando duermen ni toque perros extraños.

8. El que educa a su perro golpeándolo, le enseñará a atacar y morder. Los malos comportamientos deben ser censurados desde que el perro es cachorro. Recuerde que la educación de su mascota deberá incluir firmeza pero no agresividad.

9. Jamás le quite a un perro un juguete o su comida. Acostumbre al animal a comer solamente en su comedero y evite darle alimentos de la mesa cuando la familia coma. Recuerde que las golosinas y los dulces son perjudiciales para su perro.

Foto 9 : ¡¡¡Peligro!!! el niño invade su espacio y le quita su comida. Situación de riesgo

Foto 10: No alimente con dulces ni golosinas a su perro, además de ser perjudicial para su salud puede generar situaciones agresivas no intencionales.

10. Evite los juegos físicos excesivos y bruscos con su perro.

11. No permita que los niños presencien peleas caninas.

12. Enseñe a los niños a no maltratar a los animales. Ellos poseen los mismos componentes del dolor humano, sufren el maltrato y el abandono.

13. Alerte a los niños cuando en el vecindario haya perros muy bravos o nerviosos. JAMAS, permita que sus hijos entren en casas donde haya animales con estas características.

14. Evite andar en bicicleta en zonas donde haya perros que “torean” a los vehículos.

15. Antes de comprar una mascota evalúe si su hijo ha alcanzado suficiente madurez y habilidad para cuidarlo (alrededor de los 6 años).

16. Nunca acerque su cara al animal, no lo acorrale, no lo fastidie ni tire de su cola.

17. Evite que los niños anden en skate, rollers o bicicleta delante de un perro.

18. Evite confinar a su perro a lugares muy reducidos permaneciendo atado.

19. Tenga mucho cuidado en como se relaciona con el dueño de un “perro bravo”, a veces un simple apretón de manos o un abrazo son gestos interpretados por el animal como una agresión a un miembro jerarquizado de su jauría.

20. A todos aquellos que decidan tener perros de guardia, se les recuerda que la sociedad les exigirá una gran responsabilidad.

Si a pesar de tomar en cuenta estas medidas, el perro ataca a un niño, este debe ser llevado a un centro adecuado para la atención inicial del paciente en forma inmediata, intentando obtener la mayor información posible del hecho y del animal agresor (vacunación antirrábica, antecedentes de ataques previos, etc.)

Por otro lado el pediatra debe contemplar las siguientes situaciones por lo que se sugiere la utilización de esta u otra guía para una correcta y eficaz atención del niño mordido.

PAUTAS DE MANEJO RECOMENDADAS

• Tratamiento local
  • Limpieza (chorro de solución fisiológica a presión)
  • Debridamiento y remoción de cuerpos extraños
  • Exploración
• Antibiótico profiláctico
  • Gato y humana (siempre)
  • Perro: según localización lesional ( siempre en manos, pies, cara y cuello) y según tipo de lesión (en heridas punzadas o próximas a grandes articulaciones)
  • Más de 12 horas sin tratamiento.
  • Pacientes inmunocomprometidos.
• ATB
  • Amoxicilina clavulánico 50 mg/kg./día durante 3 días.
  • Alérgicos a penicilina: Eritromicina 40 mg/kg/día
• Sutura
  • Cara y cuello
  • Laceraciones, abrasiones extensas y profundas
    • Criterio del cirujano
• NO DEBEN SUTURARSE:
  • Lesiones menores en manos y pies.
  • Lesiones punzantes y profundas.
  • Heridas con más de 12 horas sin tratamiento
  • Lesiones ocasionadas por humanos y gatos.(ver foto)
  • Lesiones en inmunocomprometidos.

Foto 11: Mordedura humana. Obsérvese hematoma e indentación

• Inmunización antitetánica
• nmunización antirrábica ( Ver cuadro profilaxis antirrábica)
• Seguimiento y control en 48 horas o internación según gravedad del cuadro.

Como reflexión final

¿Nos hemos planteado cuál es el efecto que producen las mascotas entre los niños?

Sin duda amar a los animales los humaniza, los vincula con el mundo de los afectos y mejora su estado de ánimo.

Quienes han adoptado perros callejeros saben del valor de un animal fiel e incondicional.

Sin duda, adoptar un animal estimula a los más chiquitos a ejercitar los afectos y socializarse, en ese ida y vuelta, de dar y recibir amor y compañerismo.

Una mascota puede ser quien le haga compañía junto a la cama a un niño enfermo, puede ser un perro de rescate, o quien reemplace los ojos de un no vidente.

La relación de los niños y los perros no debe ser desestimada por los riesgos que en ocasiones produce el ataque de estos animales.

Los beneficios que brindan a los pequeños y a la familia la presencia de ellos en el hogar son innumerables.

Sin embargo es fundamental concientizar a los padres y a los pediatras que son ellos los responsables de la educación de los niños y de los perros para poder maximizar los beneficios y reducir los riesgos de esta hermosa y añeja relación.

BIBLIOGRAFIA:

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3. Glausiuss,G; Ascione,I.A; Sehabiague, G: Mordeduras por animales en la edad pediátrica., Arch Pediatr. Urug 2000;71(1-4): 24-30.

4. Halac, E.;Poliotto, S: Características de los accidentes por mordedura de perros en niños residentes en zona urbana, Arch. Arg. Pediatr. 1993; 91: 225-230.

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6. Villacis,E; Marengo, A; Molina,A; Ramirez, H; Milano,T;Vegas: Mordeduras de perro en niños .Un accidente frecuente, Rev. Cir. Inf. 8(3): 164-167,1998.

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9. Devoto , S: Vacuna triple en : Vacunas en la edad pediátrica. 2da edición . Eduardo López Ed. 1998.

10. Stevers Golladay, E: Animal, snake, and spider bites and insects stings en: Management of Pediatric Trauma. Buntain, W. Saunders Company 1995.

11. http://www.paideianet.com.ar/Los niños y sus mascotas

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