INTRODUCCION:

El objetivo de este trabajo es presentar este nuevo grupo de lesiones, analizar la cinemática del uso incorrecto de los sistemas de seguridad y enfatizar la necesidad de instruir a la población acerca de su utilización adecuada.

Tan importante como ello, es lograr la motivación de la totalidad de los integrantes del equipo de salud, para promover acciones de prevención y mejorar la atención inicial de las víctimas de accidentes de tránsito.

Conocer más y mejor la secuencia de eventos que constituyen el suceso traumático es una valiosa herramienta para la categorización y terapéutica de los pacientes puesto que proveerá al cirujano de un alto grado de sospecha lesional, que de otra forma no sería detectada.

MATERIAL Y METODOS:

El diseño utilizado en el siguiente estudio fue multicéntrico, abierto y retrospectivo. Los pacientes fueron atendidos e internados en forma consecutiva en Unidades de Terapia Intensiva de los Hospitales Pediátricos Ricardo Gutiérrez y Juan Garrahan, los Sanatorios Bazterrica y de La Santísima Trinidad y el Centro de Educación Médica e Investigación Clínica "Norberto Quirno", (C.E.M.I.C) durante el periodo comprendido entre los años 1995 - 1999.

Población estudiada: n: 7 (4 hombres y 3 mujeres - 6 menores y 1 mayor) todos portadores de lesiones traumáticas causadas por colisiones automovilísticas y por el uso incorrecto de los dispositivos de seguridad.
Las herramientas de "triage" que se utilizaron para la categorización inicial fueron: Indice de Trauma Pediátrico (ITP) para los niños y el Trauma Score (TS) para el paciente adulto. La severidad lesional se estimó con el grado de discriminación del Abbreviated Injury Scale - Revisión 90 - (AIS-90) y la predicción de mortalidad con el Injury Severity Scale (ISS).

Casuística: Presentación de los pacientes (tabla n°1)

Paciente N°1:
Lesión: "Síndrome de Seat Belt incompleto por cinturón de seguridad de 2 puntos o de falda compartido"
Paciente de 3 años, de 13,5 kg de peso que viajaba como pasajera en la plaza anterior con cinturón de dos puntos colocado por su madre por delante de ambas (peso de la madre: 70 Kg) . Colisión: impacto frontal aproximadamente a 50 Km/h contra un árbol.

Luego de 8 horas, presentó claudicación de la marcha y marcada paraparesia de miembros inferiores.
Los estudios complementarios evidenciaron una fractura - luxación de L1 y L2 (figura 1 y 2), con extrusión de disco y compresión medular requiriendo descompresión quirúrgica.

- Figuras n°1 y 2: Radiografía simple y TAC con fractura lumbar -

Al ingreso al Hospital Ricardo Gutiérrez presentaba ITP = 9 y un ISS = 9. Se programó la estabilización vertebral realizándose en forma diferida en dos tiempos.

Paciente N°2:
Lesión: "estallido de macizo facial por cinturón de seguridad inadecuado (de dos puntos o solo de falda" )
Paciente de 10 años de edad, pasajero acompañante del conductor que viajando con cinturón de seguridad de dos puntos sufre lesión maxilofacial por inflexión del tronco e impacto secundario contra el interior estático del vehículo como consecuencia de un choque frontal.

Ingresa al HNRG con ITP = 7 y un ISS = 5.
Presentaba lesión de partes blandas periorbitarias, fractura expuesta de seno frontal izquierdo, reborde orbitario y techo de órbita con exposición de meninges, hipema, pérdida del humor vítreo por herida penetrante del globo ocular por vidrios y desgarros irregulares del párpado izquierdo (figura 3).

Se le realizó toilette con extracción de cuerpos extraños del seno frontal, lavado de la cámara anterior del ojo, esclerorrafia y blefaroplastia (figura 4 y 5 ). Evolucionó con amaurosis irreversible del ojo afectado.

Figura n° 3: TAC - Fractura del reborde orbitario y del techo de la órbita -
- Fractura expuesta de seno frontal izquierdo -

Figura n° 4 y 5 : Fractura orbitaria - Fractura expuesta de seno frontal - Herida penetrada del globo ocular por cuerpo extraño - Blefaroplastía oclusiva

Paciente N° 3:
Lesión: "Traumatismo encéfalo craniano (TEC) con destrucción de macizo facial y trauma cerrado de tórax con contusión pulmonar derecha y quemaduras en cara tipo A y AB secundarias a la explosión del airbag, sin uso del cinturón de seguridad"

Paciente de sexo masculino, de 51 años de edad, quien viajando en ruta conduciendo a gran velocidad un automóvil equipado con airbag y sin el cinturón de seguridad colocado, impactó frontalmente contra un acoplado detenido. El paciente recibió atención inicial en un Hospital Provincial y luego fue derivado a la Unidad de Terapia Intensiva del Sanatorio de La Santísima Trinidad de la Ciudad de Buenos Aires.

Ingresa con diagnóstico de TEC con destrucción de macizo facial y trauma cerrado de tórax con contusión pulmonar derecha y quemaduras en cara tipo A y AB.

Trauma Score (TS) = 5 (estimado, paciente en ARM), ISS = 35

La TAC mostró una fractura frontal conminuta, fractura orbitaria derecha, fractura de macizo facial derecho (figura 6 y 7) , contusiones intraparenquimatosas cerebrales con hemorragia sabaracnoidea. A nivel torácico se constató fracturas costales y contusión pulmonar derecha. El tratamiento del paciente además del soporte intensivo general consistió en una delicada reconstrucción del macizo facial y frontal. La contusión pulmonar resolvió sin secuelas, y no se evidenció lesión cardiaca ni abdominal.

Figura 6 : TAC de cráneo, fracturas conminutas frontal y orbitaria

Figura 7 : Reconstrucción tridimensional de cráneo. Fracturas conminutas frontal y orbitaria tratadas

Pacientes N° 4, 5 y 6:
Pacientes 9, 11 y 13 años, dos varones y una mujer, pasajeros posteriores fijados por cinturones de dos puntos.

Impacto frontal en carretera, velocidad estimada de 80 Km/h contra otro vehículo de similar tamaño, que circulaba en dirección opuesta a una velocidad de 140 Km/h. Conductor y acompañante con lesiones leves (abrasiones y apergaminamiento por cinturones de "tres puntos").

Las lesiones abdominales que presentaron los niños fueron:
A.- Niño (FMR) de 9 años: Presentaba abrasiones y signo de calcado abdominal por cinturón (figuras n° 8). TAC: colección en fondo de saco de Douglas (figura n°9). Hallazgo operatorio: perforación de yeyuno proximal (figura n°10). Operación: cierre en dos planos de la perforación. ITP = 9, ISS = 9.

Figura n° 8: Abrasión y apergaminamiento de la piel y tegumentos, pared anterior del abdomen
Signo del calcado

Figura n° 9: TAC abdominal, colección de líquido en fondo de saco de Douglas

Figura n° 10: Laparotomía exploratoria - Perforación del yeyuno proximal

B.- Niño (MR) de 11 años: desgarro mesentérico con necrosis segmentaria de intestino delgado y abundante líquido libre en cavidad. Tratamiento: resecciones segmentarias de intestino delgado a 20 cm y 40 cm de la válvula ileocecal con doble ileostomía.

A nivel cutáneo abdominal presentaba "sección de la piel y tegumentos con maceración grasa" (cinturón incrustado). ITP = 8, ISS = 16.

C.- Niña (LR) de 13 años: laceración hepatoesplénica con hemoperitoneo (figura n°11). A nivel abdominal se apreciaba una abrasión calcada por el cinturón en la piel del abdomen.
ITP = 8, ISS = 9. Evolucionó favorablemente con tratamiento conservador.

Figura n° 11: TAC de abdomen con contraste oral , hemoperitoneo, lesión hepatoesplénica.

Paciente N°7:
Lesión: "contusión cardiaca y pulmonar, rotura esplénica con hemoperitoneo (figuras n°12 y 13), perforación vesical y fracturas múltiples de miembros inferiores como consecuencia de una colisión frontal con inadecuada fijación y orientación del asiento infantil".

Paciente de sexo femenino de 18 meses, peso: 7,5 Kg., pasajera en plaza posterior con el asiento infantil orientado hacia delante y con sujeción incorrecta. Impacto frontal contra otro vehículo de similar tamaño a alta velocidad con muerte del resto de los ocupantes del automóvil.

La niña fue extricada de abajo del asiento delantero derecho y trasladada a un hospital intermedio donde se estabilizó hemodinámicamente para ser derivada 18 horas después a UTIP de Clínica Bazterrica con un ITP = 2.
Luego de su compensación hemodinámica y con estudios complementarios fue operada con los siguientes hallazgos: perforación en techo vesical, lesión esplénica sin sangrado activo (ver figuras n°14 y 15),. La contusión cardiaca y pulmonar fue manejada clínicamente con buenos resultados. (ISS = 29).

Figura n° 12 y13: TAC toracoabdominal, índice cardiotorácico aumentado, contusión cardiaca y pulmonar
Lesión esplénica

Figura n° 14: TAC con contraste endovenoso. Fuga del material .

Figura n° 15: Hallazgo operatorio, perforación del techo vesical

DISCUSION:

A partir de la aparición de los primeros automóviles, surgió la necesidad de ordenar el tránsito de las ciudades superpobladas y evitar lesiones.

Fue así que en 1886, se instaló en Londres el primer semáforo que funcionaba iluminado con una lámpara de petróleo. Desde entonces se ensayaron muchas formas de señalizar el tránsito, hasta que en 1922 se conectó en Detroit el primer semáforo eléctrico con apariencia similar a la actual (1 ). De este modo las autoridades trataron de proteger a los primeros conductores, aunque históricamente no siempre fueron buenos observadores de las más mínimas normas de prudencia para protegerse a sí mismos, a sus acompañantes y a los transeúntes.

A mediados de la década del 60 una serie de graves eventos secundarios a presuntas fallas de fabricación, fueron protagonizados por un vehículo construido por la General Motors Company: el Chevrolet Corvair, desencadenando en los Estados Unidos una muy dura campaña pública para salvaguardar la vida de los usuarios ( 1 ).

El abogado que encabezó este movimiento fue Ralph Nader, autor de un libro cuyo título era: "Unsafe at any speed" (Inseguro a cualquier velocidad). Esta publicación causó una verdadera revolución en la conciencia del público y de la industria automotriz para proteger mejor la vida humana.

En 1961, el cinturón de seguridad (sólo de falda al principio) se hizo obligatorio luego de un exhustivo estudio que realizó la fábrica sueca Volvo, para luego ser mandatorio también en Alemania Federal, Dinamarca, Checoslovaquia y en USA.

Desde entonces, en materia de seguridad automovilística se ha adelantado y mucho, y el extenso campo que ésta representa, aún no ha sido bien comprendido por todos los usuarios (1 ). Los cinturones de seguridad, sistemas de frenado ABS (Antiblock Braking Sistem), las sillas especiales de sujeción para lactantes y niños, las barras de protección laterales o las famosas bolsas de aire inteligentes, por nombrar solo algunos de estos dispositivos, son los avances más novedosos y notables en la actualidad.

Lo preocupante es que una gran cantidad de usuarios de automóviles creen encontrar en ellos soluciones mágicas, pensando que su utilización puede salvaguardar al más negligente de los conductores. Usar mal los dispositivos de seguridad puede producir ciertas y graves lesiones que podrían evitarse y que queremos presentar:

Paciente N°1:
"Síndrome de Set Belt incompleto - Cinturón de seguridad (sólo de falda) compartido -"

Las lesiones sufridas son el resultado directo y proporcional del peso y velocidad de los cuerpos al momento del impacto, siendo la distancia de frenado el único factor que actuando en proporción inversa, ayudaría a disipar la energía, cuanto mayor es su magnitud. (2 - 3)

Si tomamos como ejemplo la madre de nuestra paciente, con un peso de 70 Kg. y viajando a 50 Km/h, cuando se produce una desaceleración brusca, el equivalente en peso de su energía, sería veinte veces su masa, es decir que ese cuerpo pesaría 1400 kgs.( 2 ).

La madre ejerció esta considerable fuerza sobre su hija, precisamente sobre la columna vertebral cuyo efecto cuchillo se incrementó al efecto habitual que habría existido si la niña hubiera sido pasajera única. En este caso, el peso máximo probable habría sido de 270 kg.

Debido a que la niña viajaba en posición ligeramente oblicua, se explican los movimientos de torsión agregados a la hiperflexión sobre el eje de la columna vertebral, y por consiguiente no se observaron todos los componentes del síndrome del "lap-belt" clásico descrito por primera vez por Braunstein y Garret en 1962. ( 3 - 4 - 5 -6- 7- 8 -9 )

El cinturón no pasaba exactamente por delante de la pared abdominal por lo que el abdomen no recibió la energía a modo de cincha como sucede habitualmente, sino cargándose en forma exclusiva sobre la columna donde se sumó el enorme peso ejercido por su madre en la desaceleración (ver figura n°16).

Paciente N°2:
"Lesiones maxilofaciales por uso de cinturón de 2 puntos o sólo de falda"

En este caso, el niño viajaba en la plaza delantera y ante el impacto frontal, su cabeza y tronco se desplazaron libremente contra el tablero y parabrisas donde el impacto cefálico generó las lesiones descriptas ( figura n° 17 y 18).

Usar cinturón de seguridad de 3 puntos permite un 45 - 50% de chances de salvar la vida en un impacto frontal reduciendo también la morbilidad en un 50%.(2 )

En el caso de los cinturones falderos o de dos puntos, la sujeción es insuficiente e inapropiada porque no sólo deja libre el movimiento del tronco permitiendo el impacto de la cabeza contra el tablero o parabrisas sino también toda la energía que se descarga, incide transversalmente sobre la pelvis cuando está bien colocado y la hiperflexión generada puede provocar la lesión de la columna vertebral ( 6 - 7- 8 ).

Además casi siempre hay compresión sobre el abdomen por posición alta del cinturón por arriba de los puntos óseos de reparo que son el trocánter femoral y la espina ilíaca anterosuperior, existiendo alta probabilidad de lesiones viscerales.(5-7-8-9)

Respecto de la cabeza del acompañante delantero, se encuentra aproximadamente a 65 cm. de distancia del parabrisas, por lo tanto la colisión habrá terminado cuando la cabeza choque contra el vidrio ( 8 ). Por consiguiente, la lesión dependerá principalmente de las características de la superficie de choque. Si el parabrisas es de vidrio no laminado, como los antiguos, casi no habrá resistencia y por lo tanto la lesión podrá ser menor.

Si se impacta contra un vidrio laminado, la superficie de impacto tiende a deformarse hasta 15 cm antes de romperse (9 -10).

Figura n° 17 y 18 : impacto cefálico "misil humano" / El tronco vascula libremente sobre la pelvis

Paciente N°3:
"Lesión por airbag sin uso complementario de cinturón de seguridad"

La bolsa de aire es un elemento de seguridad pasiva que se ideó con el propósito de reducir la probabilidad que un conductor y/o pasajero sufran lesiones graves al impactar contra el interior estático del vehículo cuando este colisiona(11).

La bolsa de aire trabaja como complemento y en conjunto con el cinturón, es decir no sustituye el uso del mismo. En este caso se produce un choque frontal a gran velocidad abriéndose la bolsa de aire e impactando en forma directa sobre el tórax y el macizo facial, proyectados sin contención alguna al no poseer sujeción (12-13-14).

La cabeza y el tronco son llevados hacia arriba contra la unión del parabrisas y el techo, provocándose las lesiones descriptas. En otras palabras, ningún medio de fijación pudo evitar que el conductor impacte contra la bolsa, siendo la cercanía a la misma lo que provocó las lesiones y la quemadura por frío (secundaria al gas argón de la explosión pirotécnica del airbag).

Se ha comprobado que cualquier pasajero, sin importar su edad, está en peligro si se encuentra muy cerca de la bolsa. De aquí se deduce, que cualquier persona sin cinturón de seguridad no puede evitar acercarse inconvenientemente a la bolsa en los primeros milisegundos del impacto, ocasionando graves lesiones (figura n°19).

Sin elementos de seguridad, el impacto torácico está influenciado por la posición del ocupante en el interior del vehículo. El conductor asocia mayor frecuencia y severidad de lesión torácica debido al impacto con el volante (15-16) .

Figura n° 19 : explosión del airbag sin fijación complementaria -

Pacientes n° 4, 5 y 6:
"Lesiones abdominales ocasionadas por uso de cinturones de 2 puntos o sólo de falda"

En estos tres casos el conocido "efecto cuchillo" (clasp-knife) se manifestó con máxima contundencia. Luego del primer impacto, sus cabezas se desplazaron bruscamente hacia delante, utilizando sus caderas como bisagras o puntos fijos siendo la cabeza la parte más distal desde el punto de apoyo que es la cadera fijada (figura n°20).

Figura n°20 : Colocación incorrecta del cinturón.
"Efecto cuchillo".

Los niños no fueron eyectados y salvaron sus vidas, pero la enorme desaceleración desarrollada en el impacto (fuerza G), causó las lesiones abdominales descriptas, cuyo sello quedó grabado en sus tegumentos (signo del cinturón o seat belt mark) (3-16-17) .

Afortunadamente no hubo lesiones de columna, pero todos invariablemente, presentaron lesiones compresivas de sus vísceras abdominales por el referido "efecto cuchillo."

Es muy útil comentar la importancia que debe tener para los médicos emergentólogos durante la atención inicial, reconocer la presencia del signo del calcado como un alto indicador de sospecha de lesiones intraabdominales ocultas (4-7). La correcta observación y los estudios complementarios bien dirigidos serán la base que sustenta el buen manejo inicial de estos pacientes.

Paciente n° 7:
"Lesiones por inadecuada fijación y orientación del asiento infantil"- Choque frontal en carretera a alta velocidad.

En el siguiente caso, se destaca la insuficiente fijación de la silla de transporte a los correajes de seguridad del asiento posterior del automóvil, así como también la incorrecta orientación del mismo, el cual estaba colocado mirando hacia delante (figura n° 21).

Las recomendaciones que se hacen para el trasporte de los lactantes o niños de menos de 10 Kg. (respecto de la posición y orientación de la silla), indican que los mismos deben sentarse orientados hacia atrás.

Ante una eventual colisión frontal, el primer impacto se realiza distribuyéndose la fuerza de desacelaración uniformemente sobre toda la superficie de su dorso y espalda. La cabeza apoyada sobre la silla no se desplaza evitándose así la hiperflexión (18-19).

Si por mala fijación son eyectados impactan sobre el respaldo del asiento trasero del automóvil, (superficie mullida) y no sobre la parte trasera del asiento del acompañante como ocurrió en este caso. La niña fue extricada del suelo, quedando ubicada debajo del asiento delantero durante un prolongado e inconveniente lapso.

- Figura n° 21 : -orientación incorrecta de la silla infantil -

COMENTARIO Y CONCLUSIONES

Ningún otro elemento creado para salvar las vidas de los ocupantes de un automóvil en caso de una colisión fue tan efectivo como el cinturón de seguridad de 3 puntos, creado hace más de 40 años por Nils Bohlin e incorporado a los autos de fabricación en serie de los modelos Volvo.

Ante esta evidencia, es muy difícil explicar porque no se ha aceptado como una sana costumbre usar y bien, los dispositivos de seguridad. Los casos aquí presentados revelan el déficit instructivo de aquellos que poseyéndolos, no querían o no sabían utilizarlos adecuadamente. En nuestro país, observamos que sólo 1/5 de los conductores y acompañantes utilizan los sistemas de fijación, cifra que desciende hasta menos del 4% entre quienes viajan en los asientos traseros.

Queda claro que el uso del cinturón de seguridad sin banda diagonal, (patentado en 1907 para el uso en los automóviles) es una insuficiente protección cuando la colisión se produce a gran velocidad y que actualmente ninguna fábrica automotriz de vanguardia los utiliza.

Años atrás, los automóviles no poseían bolsas de aire, y los conductores eran aún más reticentes a colocarse los cinturones por falta de costumbre, imprudencia o desconocimiento.

Las campañas publicitarias y la concientización de las personas han provocado un lento pero constante incremento en el uso de los mismos, especialmente cuando se dispone de automóviles con airbags. Debe recalcarse que las bolsas de aire sólo sirven cuando su uso es complementado con las correas de fijación pretensionadas en 3 puntos.

Según datos aportados por la "Asociación Luchemos por la Vida" el número de muertes prevenibles, asciende a un promedio de 1000 muertes por año y un número muy importante de ellas, se debe a la negligente utilización de los sistemas de seguridad.

Las severas lesiones intraabdominales ocasionadas por el "efecto cuchillo" de las correas de sujeción, pueden presentarse sin signos y síntomas tempranos, ni siquiera la TAC o el lavado peritoneal son suficientemente confiables para detectarlas.

Por lo antedicho, el diagnóstico temprano puede en ocasiones ser muy difícil, y requiere de un "alto índice de sospecha" que pueda justificar en determinados casos la laparotomía exploradora.

La presencia del signo de set-belt alrededor del abdomen no es evidencia patognomónica de lesión abdominal que requiera una laparotomía pero su presencia, debería advertir al cirujano de lesiones viscerales ocultas, recordando que la demora en el diagnóstico, incrementa la morbilidad y se asocia a altas tasas de mortalidad.

Las autoridades deberían realizar más y mejores campañas para difundir como se deben utilizar estos novedosos sistemas de seguridad, así como también resignar un porcentaje de impuestos para favorecer, aún en los autos más económicos, el equipamiento de serie de estos elementos.

BIBLIOGRAFIA

1. Kirbus Federico B: Seguridad: De la prevención a la protección total. AP Americana de Publicaciones S.A, 1998.
2. Pautler MA, Henning J, Buntain WL: Mechanisms and Biomechanics of Traffic Injuries. Buntain WL: Managment of Pediatric Trauma. Ed. Saunders, 2 : 10-27,1995.
3. Garrett JW, Braunstein PW: The seat belt syndrome. Journ. of Trauma, 2: 220-238, 1962.
4. Tso EL, Beaver BL, and Haller JA: Abdominal Injuries in Restrained Pediatric Passengers. J Pediat Surgery, 28 - 7, 915-919, 1993.
5. Kurt D. Newman, Leon M. Bowman, Martin R. Eichelberger, et al: The Lap Belt Complex: Intestinal and Lumbar Spine Injury in Children. J of Trauma, 30: 1133-1140,1990.
6. James H. Creel, Jr.: B.T.L.S. (Basic Trauma Life Support - American College of Emergency Phiysicians. Chapter 1 Mechanisms of Injuries Due to Motion. Ed. Brady. New Jersey. Pag 1-22, 1998.
7. Huaier FD, Fiorentino JA, Gómez Traverso RE: Uso incorrecto del cinturón de seguridad. Revista Hosp de Niños, Vol 42, n°187, pag 34, 2000
8. Kewalramani LS, Kraus JF, Sterling HM: Acute spinal cord lesions in a pediatric population: Epidemiological and clinical features. Paraplegia 18: 206, 1980.
9. Kewalramani LS, Tori JA: Spinal cord trauma in children: Neurologic patterns, radiologic features, and pathomechanics of injury. Spine 5; 11-18, 1980.
10. Lynch JM, Meza MP, Pollack, Adelson D.: Direct injury to the cervical of a child by a lap-shoulder belt resulting in cuadriplegia: case report. J. Trauma 41, 4 : 747-749, 1996.
11. Agran RA, Dunkle D. E: Motor vehicle ocupant injuries to children in crash and non-crash events. Pediatrics 70 : 993-996, 1982.
12. Daffner RH, Deeb ZL, Lupetin AR, et al: Patterns of high speed impact injuries in motor vehicles occupants. J Trauma 28,4 : 498-501, 1988.
13. Asbun H, Irani H, Roe E, Bloch J, et al: Intra-abdominal Seat belt Injury. J. of Trauma 30 189-193,1990.
14. Kimmins MH, Poenaru D, Khamal I: Traumatic Gastric Transection: A Case Report. J. Of Pediatric Surgery, 31 6 : 757-758, 1996.
15. Johnson DL, Falci S: The diagnosis and treatment of pediatric lumbar spine injuries caused by rear seat lap belts. Neurosurgery 26; 434-441, 1990.
16. Alexander MH: Mechanism and pattern of injury associated with use of seat belts. J Emerg. Nurs. 14:214-216, 1988.
17. Gertzbain SD, Court-Brawn CM: Flexion-distraction injuries of the lumbar spine. Clin. Orthop Rel Res 227: 52-60, 1988.
18. Manual ATLS: (Advanced Trauma Life Support) Avanzado de Apoyo Vital en Trauma, curso para médicos: Traumatismo raquimedular 7; 213-226, 1994.
19. Agran P, Winn D, Anderson C, et al : Protección de niños pasajeros de automotores. Ped in Review Vol 19 N°1, 4-12, 1998.

AGRADECIMIENTOS:

A los médicos tratantes de los pacientes aquí presentados y a las instituciones mencionadas por facilitar nuestro trabajo en la recopilación de datos y material.

Dres. Fernando Huaier*, Jorge Fiorentino*, Raúl Gómez Traverso* y Aldo Vizcaíno**

Comisión de Trauma (*); Departamento de Cirugía (**)

Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez, Buenos Aires, Argentina.