Introducción:
Descripta
hace más de 300 años, la invaginación intestinal,
(del Latín, intus: interiormente, y susceptio: acción
de recibir) se define como la penetración de una porción
del intestino, en otro generalmente distal, puesto que la misma
sigue los movimientos peristálticos enterales ( 1 ) ( 2 ) .
En
rarísimas ocasiones, es ascendente ó retrógrada,
como se observa en pacientes terminales ó durante las necropsias.
La
primera descripción bibliográfica se le atrivuye a
Paul Barbette en el año 1674 (3) y
recién en 1871, John Hutchinson (4),
lleva a cabo la primera intervención quirúrgica exitosa.
En 1876, Hirschprung recomienda la enema hidrostática a presión
como tratamiento alternativo en pacientes con invaginación
intestinal ( 5 ).
Casi
consecutivamente, en los EEUU y Francia, Retan y Pouliquen coinciden
en la utilización de la enema a presión para desinvaginar
pacientes ocluídos, cuando transcurría el año
1927 ( 3 ) ( 6 ) .
En
nuestro país, Orfila (3) en 1936, publica
en la Revista del Círculo Médico Mendocino, la primera
observación de un paciente que fue desinvaginado con esta
metodología.
En 1937 Rivarola comienza a utilizar la enema baritada en el Hospital
de Niños de Buenos Aires y 3 años después presenta
su tesis basada en 43 observaciones (7).
Ravitch
provocaba experimentalmente invaginaciones en perros, para luego
desinvaginarlos mediate presión hidrostática y en
1948 establece los criterios definitivos para la reducción
radioscópica de los pacientes invaginados ( 8 ).
En
1955, durante las VI Jornadas Argentinas de Pediatría, Eduardo
Fiorito y Luis Recalde Cuestas ( 9 )( 10 ) describen la insuflación baroradioscópica controlada
como método de elección para el tratamiento de esta
patología, y un año después Mario Sáenz
y Rodolfo Paviotti ( 11 ) del Hospital de
Niños Ricardo Gutiérrez, simplifican y adaptan este
procedimiento para su uso pediátrico, utilizándolo
con gran éxito en más de 1000 pacientes y haciendo
notar las claras ventajas que se observaban con respecto al colon
por enema.
Es
dificultoso entender, como con tanta experiencia y buenos resultados,
se reemplazó el aire por el bario tanto en nuestro hospital
como en el mundo entero.
Quizás
la influencia de Ravitch fue determinante y formadora de opinión
para la cirugía infantil de esos momentos, normatizando el
estudio radiológico y estableciendo los criterios definitivos
que evaluaban el resultado de la enema baritada.
Esta
afección de relativa frecuencia durante la primera infancia,
alcanza su pico de máxima observación antes del año
de vida, siendo el sexo masculino el más frecuentemente afectado ( 3 ) ( 12 ) ( 13 ) ( 14 ).
Llama
la atención que la mayoría de los pacientes, son de
raza blanca y su condición nutricional es adecuada (
3 ).
En
cuanto al tratamiento, se están reconociendo cambios en la
modalidad dignóstica y terapéutica, experimentándose
con el transcurrir de los años una serie de modificaciones
que tienden a reflotar la técnica de insuflación controlada,
como así también, aprovechar los beneficios diagnósticos
del uso de la ecografía abdominal como método analítico
primario en los pacientes invaginados ( 2 ).
Material
y métodos :
Se
analizan 150 pacientes portadores de invaginaciones intestinales,
todos asistidos en forma consecutiva, durante un período
de 8 años (1987-1994).
La
totalidad de los pacientes fueron ingresados y estudiados por el
Servicio de Urgencia, con un algorritmo de estudios que se fue modificando
con el correr de los años, introduciéndose la ecografía
abdominal como método primario de diagnóstico, indicado
en todos aquellos pacientes con historia y semiología compatible
con obstrucción intestinal, presumiblemente secundaria a
invaginación.
Se
analizan aspectos relacionados con la edad, sexo, sintomatología
y tiempo perdido (horas transcurridas entre la aparición
del primer síntoma, hasta el primer gesto terapéutico
instituido).
Se
prefijaron pautas para la realización del colon por enema,
con criterios de exclusión definidos, como la descompensación
y el estado de shock, el mal estado general con hipertermia, la
peritonitis por perforación del intestino o su sospecha.
Se
valoró el grado de efectividad de la enema con respecto a
las horas de evolución, categorizando en 4 grupos los pacientes
asistidos.
- Grupo
A:12 horas de evolución sintomática
- Grupo
B: de 12 a 24 horas
- Grupo
C: de 24 a 36 horas
- Grupo
D: más de 36 horas.
Se
enumeraron las causas etiológicas, los tipos anatómicos
de invaginaciones, las indicaciones que dieron origen a la cirugía,
procedimientos quirúrgicos realizados, complicaciones postoperatorias,
inicio de la realimentación, tiempo de internación
y mortalidad.
1-Frecuencia
según sexo:
Sexo |
n° |
% |
Varones |
98 |
65.33 |
Mujeres |
52 |
34.67 |
(Tabla
n°1
2-Frecuencia
según Edades:
Edad |
n° |
% |
Menores
de 1 año |
124 |
82.6 |
Mayores
de 1 año |
26 |
17.4 |
(Tabla
nº2)
- La mediana
fue de 9.7 meses (X = 9.7 meses)
- El Rango
fue de 28 días a 6 años.
3-Sintomatología :
3.1-
Clasificación de los pacientes según grupos de riesgo.
(Más horas de evolución = mayor riesgo = Tiempo perdido)
TIEMPO
TRANSCURRIDO ENTRE LA APARICION DEL PRIMER SÍNTOMA
HASTA EL TRATAMIENTO INSTITUIDO. |
A |
Menos
de 12 horas |
32 |
21 |
B |
12
a 24 horas |
58 |
38.5 |
C |
24
a 36 horas |
42 |
28 |
D |
Más
de 36 horas |
18 |
12,5 |
(Tabla
nº3)
3.2-
Representación esquemática de los síntomas
cardinales, en relación a las horas de evolución.
GRUPO
A = menos de 12 horas |
GRUPO
C = de 24 a 36 horas |
| n
: 32 |
| Dolor:
90.6 % |
| Vómitos:
56.2 % |
| Enterorragia:
15.6 % |
|
| n
: 42 |
| Dolor:
88 % |
| Vómitos:
80 % |
| Enterorragia:
73 % |
|
| GRUPO B = de 12 a 24 horas |
GRUPO
D = más de 36 horas |
| n
: 58 |
| Dolor:
87.9 % |
| Vómitos:
67.2 % |
| Enterorragia:
22.4 % |
|
| n
: 18 |
| Dolor:
100 % |
| Vómitos:
100 % |
| Enterorragia:
100 % |
|
(Tabla
n° 4)
3.3
-Globalización de los síntomas cardinales, (dolor-vómitos-sangrado),
sin
relación con las horas de evolución.
(Tabla
nº5)
| 48
pacientes = 32.0 % = Dolor + Vómitos |
| 46
pacientes = 30.8 % = Dolor + Vómitos + Sangrado |
| 30
pacientes = 20.0 % = Dolor |
| 11
pacientes = 7.3 % = Dolor + Sangrado |
| 10
pacientes = 6.6 % = Vómitos + sangrado |
| 5
pacientes = 3.3 % = Vómitos |
(Tabla nº6)
3.4-
N° de síntomas cardinales y porcentaje de presencia en
el total de los pacientes.
Nº
de Síntomas |
Nº de Pacientes |
% |
1 |
35 |
23.5 |
2 |
69 |
46.0 |
3
ó más |
46 |
30.5 |
(Tabla
nº7)
Otros
síntomas asociados a la tríada cardinal, (dolor, vómitos,
y sangrado rectal) fueron:
Tumor
palpable, alternancia del sensorio, hipertermia y prolapso del boudín.
4-Reducción
radioscópica con enema de bario.
( Porcentual de efectividad.)
- De los
150 pacientes enrolados, a 136 se les realizó el colon
por enema con bario.
- 14 se operaron
directamente por su mal estado general.
- 85 niños
fueron desinvaginados con la enema, (EFECTIVIDAD = 61.5 %)
- En 51 casos
la enema baritada falló.
- 2 pacientes
con imágenes dudosas de desinvaginación radioscópica
fueron reexaminados con ecografía para soslayar dudas.
1 persistía invaginado por lo cual se indicó la
cirugía.
(Tabla
nº8)
4.1
Relación entre la duración de los síntomas
(Tiempo Perdido) y el grado de efectividad de la enema baritada.
Tiempo
Perdido |
Nº
de niños por grupo |
Colon
por enema n: 136 |
Reducción
Radioscópica |
Menos
12 hs |
32 |
32 |
n
: 29 / 90.6 % |
De
12 a 24 hs |
58 |
56 |
n
: 34 / 60.7 % |
De
24 a 36 hs |
42 |
37 |
n
: 19 / 51.3 % |
Más
de 36 hs |
18 |
11 |
n
: 2 / 18.1 % |
(Tabla
nº9)
De
los 150 pacientes, a 136 se les realizó colon por enema.
Los niños que no recibieron el mismo, fueron descartados
por no reunir las condiciones básicas preestablecidas para
este procedimiento: shock, peritonitis, etc.
El
mayor porcentaje de efectividad reductiva en las invaginaciones
idiopáticas, guarda relación con las horas de evolución
de la enfermedad, por lo cual, los pacientes que consultaron con
menos de 12 horas de tiempo perdido, presentaron cifras que superan
el 90% de reductibilidad radioscópica, frente al 18.1% de
los niños que consultaron con más de 36 horas de oclusión.
5
-Etiología de la Invaginación.
·
De los 150 pacientes enrolados:
- 128
(85.3 %) presentaron invaginaciones idiopáticas
- 22 (14.7
%) orgánicas.
El
divertículo de Meckel estuvo presente en 10 observaciones,
constituyendo casi el 50 % de las patologías que provocaron
invaginaciones de origen orgánico.
- El resto
de los pacientes presentaban:
- Pólipos
(4 casos),
- Duplicaciones
intestinales (3 casos),
- Hamartomas
(2 casos)
- Angiomas
(2 casos),
- Linfosarcoma
(1 caso).
Invaginaciones
Idiopáticas
Desinvaginación
manual sin causa orgánica
Cuchara:
Impronta "huella" donde asentaba la cabeza de invaginación
(ílion terminal)
Invaginaciones
Orgánicas
Divertículo
de Meckel
Centellografía
con Tecnesio 99.
Zonas de Captación: Estómago, Meckel, vejiga
Pólipo.
Cabeza de invaginación
Angioma
Duplicación
Intestinal
6
-Variedades Anatómicas de Invaginaciones Observadas:
(Colon por enema y certificación operatoria)
| Colo-Cólicas |
4.5
% |
| Ileo-Ileales |
13.8
% |
| Ileo-Ceco-Cólica |
32.3
% |
| Ileo-Ceco-Apendiculo-Cólica |
49.4
% |
(Tabla
nº10)
7-Indicaciones
de Cirugía y Procedimientos Realizados: (n : 65)
- 14 pacientes
vistos muy tardiamente fueron directamente llevados a cirugía
por las siguientes causas:
- A )
Perforación Intestinal o su sospecha
- B )
Abdomen con reacción peritoneal más signos
de oclusión
- C )
Shock
- D )
Deterioro del estado general con hipertermia.
- En 50 oportunidades
la enema baritada no logró reducir el intestino invaginado:
(Reducción no lograda)
- Un caso
dudoso por radioscopía fue dilucidado con ecografía
lo cual reveló la persistencia de la oclusión
intestinal, indicándose el tratamiento operatorio.
- 35 pacientes
fueron desinvaginados manualmente (53.8%)
- 14 necesitaron
resección intestinal y enteroanastomosis termino-terminal
(21.5%)
- 12 niños
fueron resecados y ostomizados (18.4%) por gangrena intestinal,
en algunos casos de varios días de evolución con
peritonitis generalizada , desnutrición y anemia, ascaridiasis
asociada, fibrosis quística con impactaciones fecales
y sindrome urémico hemolítico.
- En 4 ocaciones
se practicó desinvaginación manual y enterotomía
(6.3%)
8
-Complicaciones :
8.1-
Complicaciones parietales:
12
pacientes ( 8 %) presentaron complicaciones parietales:
- 4 infecciones
de la herida quirúrgica
- 2 granuloma
por hilo
- 3 seromas
(6%).
- En un paciente
con una desnutrición severa, se produjo la dehiscencia
de la sutura parietal (0.6 %)
- En 2 oportunidades
se observaron lesiones periostomales de piel (1.2 %).
8.2
-Complicaciones viscerales:
6 pacientes (4 %) evolucionaron con complicaciones de origen visceral:
- 2 niños
(1.3 %) presentaron abscesos interansas que requirieron relaparotomías,
remoción de los mismos y lavado de cavidad.
- En un paciente
(0.6%) en grave estado general se produjo un absceso intrahepático
confirmado por tomografía que se resolvió con
drenaje percutáneo y antibioticoterapia específica.
- 2 niños
presentaron fallas posiblemente atribuibles a la enteroanastomosis
(1.3%).
- 1 paciente
(0.6%) fue reoperado 9 meses después por bridas oclusivas
y un lactante ileostomizado (0.6%) presentó un prolapso
de la boca distal de la misma.
8.3
- Complicaciones generales:
8 niños (5.3%) operados en muy mal estado general, presentaron
complicacionesde orden general:
- En 5 ocasiones
(3.3%) sepsis.
- En 2 casos:
insuficiencia renal (1.3%)
- En un caso
(0.6%) neumopatía severa
9
- Reinicio de la Alimentación:
De
los 85 pacientes no intervenidos, la mediana de comienzo de alimentación
fue de 2.5 días con rangos que oscilaron entre 1 y 4 días.
63
pacientes operados tuvieron una mediana de 3.9 días con rangos
que oscilaron entre 2 y 32 días.
2
pacientes operados fallecieron, consecuencia de su grave estado
general y sin llegar a alimentarse.
10
- Promedio de Internación:
Mediana
Global: 4.2 días
Rango:
1.5 días a 42 días.
11-Mortalidad:
2
pacientes fallecieron (1.3 %) como consecuencia de graves complicaciones
de orden general:
Septisemia
con fallo orgánico multisistémico / bronconeumopatía
bilateral descompensada.
Discusión:
Esta
patología es la causa más común de obstrucción
intestinal entre los 2 meses y los 5 años de vida, excluyéndose
las hernias inguinales atascadas ( 2 )( 3 )( 12 )(
13 )( 14 ).
La
invaginación de origen idiopático puede aparecer a
cualquier edad, pero se la observa con frecuencia en pacientes de
4 a 11 meses de vida. La edad promedio varía según
diferentes autores entre los 6 a 9 meses ( 1 ) (
3 ) ( 12 ) ( 15 ) observación que hemos corroborado.
A
pesar que por el momento no podemos asegurar el origen de esta entidad,
es muy probable que la etiología de la invaginación
idiopática se relacione con la hipertrofia de las placas
de Peyer de cualquier origen: el paso de la alimentación
materna a los semisólidos, las infracciones alimentarias,
la sobrealimentación, las reacciones a cambios alérgicos
en la dieta y, la actividad intestinal inmadura.
Las
invaginaciones ocurren con frecuencia en los comienzos de afecciones
respiratorias ó durante las crisis de gastroenteritis (
16 ) , por lo que sería lógico pensar, que
las mismas reconozcan como factor etiológico la inflamación
de las placas de Peyer, con la consecuente disminución del
calibre interno de la luz del intestino y la interferencia en su
actividad normal.
En
contra de lo expuesto, habría que esperar más casos
durante las epidemias de infecciones respiratorias ó de gastroenteritis,
observación que no hemos comprobado.
Es
curiosa la mayor predisposición del varón, y las recrudescencias
estacionales que parecen constantes sea cual fuese el país
estudiado.
Las puntas estacionales son particularmente netas en primavera y
al comienzo del otoño ( 1 ) ( 5 ) ( 17 ).
El
primero y más constantes de los síntomas que integran
la tríada cardinal es el dolor cólico intermitente,
presente casi en la totalidad de los casos (ver tabla n° 4).
El
mismo delata la enfermedad y adquiere un valor semiológico
de primer orden ( 19 ).
Las
crisis dolorosas persisten por unos momentos, para ceder espontaneamente.
En
el transcurso de este tiempo, generalmente se produce el primer
vómito generalmente alimentario. A medida que transcurren
las horas, estas intermitencias de dolor y calma, se suceden, indicando
la progresión y detención del boudín intestinal.
El avance de la cabeza de invaginación, en los casos en que
se halla situada en el colon, es variable según su forma
anatómica, el tiempo transcurrido y diversos factores idiosincrásicos,
tales como el grado de coalescencia de los mesos, el espesor del
mesenterio englobado dentro del collar de la invaginación
y el espasmo sobreañadido ( 3 ) ( 18 ) (19
) ( 20 ).
Este
tipo de dolor determina una facie pálida característica,
pues lleva un sello auténtico, razón por lo cual le
adjudicamos un valor semiológico relevante.
La
contraprueba del mecanismo doloroso que provoca el shock neurogénico
del invaginado, lo da la desinvaginación radiobaroscópica,
que hace que el niño recupere casi en forma inmediata su
expresibidad habitual y la calma ( 3 ).
El
vómito es un signo casi constante, precoz y de causa refleja,
produciéndose los primeros, siempre después de la
ingesta.
Lo
corriente es que luego de 2 ó 3 vómitos se evacúe
totalmente el contenido gástrico, por lo cual los episodios
eméticos desaparecen por un tiempo.
En este periodo, la etiología de los mismos es refleja, y
su mecanismo de producción estaría relacionado con
el tironeamiento del meso, provocado por la progresión de
la cabeza de invaginación en su migración hacia el
colon ( 1 )( 3 ).
La
persistencia de los mismos, determinan un desequilibrio hidroelectrolítico,
que deberá tenerse en cuenta al instituir el tratamiento
general de la invaginación.
La
enterorragia es otro de los síntomas de mayor jerarquía,
puesto que su presencia orientará casi siempre a descartar
la invaginación en un lactante sano.
Es muy frecuente que los familiares hayan salvado las primeras dificultades,
hasta agregarse la enterorragia, signo alarmante que los obliga
a la consulta.
Algunas
veces es precoz, como la hemos visto en alguno de nuestros pacientes,
pero siempre fue observada luego de la instalación de los
dolores cólicos intermitentes y los vómitos.
Es
muy útil investigarla cuando no se ha manifestado, realizando
un tacto rectal, no para palpar la tumoración o percibirla
a través de su pared, sino para detectar la presencia de
sangre cuya emisión espontánea, no hay que esperar
nunca.
La
enterorragia se produce generalmente en los momentos de dolor paroxístico,
haciéndose en chorros o en masa gelatinosa teñida
de rojo como consecuencia de la mezcla del moco, materia fecal y
sangre, adquiriendo el característico aspecto de jalea de
grosellas.
Enterorragia
típica, en jalea de grosellas
La mayor o menor rapidez con que aparece, dependerá fundamentalmente,
de la intensidad del compromiso vascular del segmento intestinal
invaginado.
La
hemorragia intestinal con el correr de las horas, es un signo constante
en todos los tipos de invaginaciones, pero en las íleo-cecales
y en las colo-cólicas aparecen precozmente.
Es
un signo menos constante y más tardío en las invaginaciones
íleo-ileales puras, puesto que se le atribuye a la válvula
de Bahuin, el papel de barrera, que retarda el pasaje de la sangre
al colon, retrazándose la eliminación de la misma
por el ano (22).
Según
nuestra observación estuvo presente en el 15.6% de los pacientes
del grupo A, 22.4% del grupo B, 73 % del C y 100% del grupo D con
más de 36 horas de evolución.
Con
respecto a la búsqueda de la tumoración, la misma
se deberá realizarse mediante la palpación profunda
del abdomen en los periodos de calma entre dos crisis.
La
impresión táctil de una tumoración duroelástica,
pastosa, alargada, algunas veces incurvada, móvil y que se
desplaza facilmente en toda dirección bajo nuestra mano y
que cambia de localización en un examen posterior, deberá
considerarse como característica de invaginación,
siendo las íleo-ileales las más móviles de
todas las variedades anatómicas ( 1 ) ( 5
) ( 7 ) ( 12 ) ( 15 ) ( 18 ).
El
examen físico se completará realizando un tacto rectal
combinado con la palpación del abdomen.
El tacto valorará el tono del esfinter, la magnitud de las
contracciones voluntarias y la presencia o no de una masa endorectal,
expresión de la invaginación a punto de prolapsar
por el ano.
El
prolapso de la invaginación es siempre un signo grave, puesto
que denota la gran longitud del segmento envainado, la mala circulación
sanguínea y la posible lesión isquémica.
Ante
la sospecha de invaginación se deberá efectuar el
estudio ecográfico y radiológico para confirmar el
diagnóstico presuntivo, donde cada institución establecerá
sus propios criterios de atención, buscando las pautas metodológicas
más seguras y optimizando los recursos en disponibilidad
permanente.
En
relación a lo expuesto, cada médico jerarquizará
los fundamentos de los criterios de evaluación, puntualizando
que actualmente consideramos conveniente seguir el siguiente algorritmo:
1-Ecografía
abdominal:
- Con clínica
compatible la utilizamos como primer estudio. Si la misma revela
imágenes sugestivas de invaginación, se realizará
el estudio radiológico: colon por enema con bario o con
aire. ( Actualmente estamos utilizando, como en muchos otros
centros, la insuflación baroradioscópica controlada.) ( 9 ) ( 10 ) ( 11 ) ( 13 ).
- Si la ecografía
no demuestra signos de invaginación ó la misma
ofrece ciertas dudas, se podrá completar con radiología
simple de abdomen de pié, para terminar ó completar
la investigación dignóstica con el colon por enema ( 24 ) ( 25 ) ( 26 ).
- A medida
que fue creciendo la experiencia en el manejo de la ecografía
de alta resolución, se ha incrementado la precisión
diagnóstica, llegando a convertirse en un estudio con
una sensibilidad y especificidad cercana al 100 % (
23 ) cuando se asocian signos de oclusión intestinal
a las típicas imágenes del pseudoriñón
y escarapela en los cortes longitudinales y transversales respectivamente.
Realza su utilidad, la inocuidad, sencillez, bajo costo, rapidéz
de realización y la posibilidad de repetir el estudio,
tantas veces como sea necesario, especialmente cuando la reducción
radioscópica fue dudosa o para confirmarla, (
9 ) ( 10 ) ( 27) ( 28 ) ( 29 ) ( 30 ).
- Otra de
las ventajas relevantes de la ecografía es la capacidad
de realizar por sí sola, diagnósticos alternativos ( 31 )
- En contra,
para nuestro hospital, es un método de diagnóstico
operador dependiente, y con una disponibilidad temporal limitada,
razón por lo cual, no se realizó en la totalidad
de los pacientes estudiados.
Signo
de la escarapela
Pseudo
riñon
2-
Radiografía simple de abdomen de pié:
- Como ya
dijimos, se utilizará después de la ecografía,
siempre y cuando haya dudas diagnósticas o como primer
gesto radiológico seguido del colon radio-opaco con bario,
o insuflado con aire si no se dispone de ecografía
3-
Enema baritada vs. insuflación baroradioscópica controlada:
- Siempre
practicada por el cirujano, y en un ámbito quirúrgico,
deberá realizarse con un paciente compensado hemodinamicamente,
desfuncionalizado con sonda nasogástrica, vía
de acceso endovenoso y en ligero Trendelemburg (8)
(11) .
- La anestesia
recomendada por algunos autores, es en nuestro criterio, absolutamente
innecesaria ( 3 ) ( 11 ) ( 12 ).
- Si se realiza
la reducción mediante la enema baritada, es recomendable
emplear solución salina tibia, para evitar la pérdida
de calor, así como también acondicionar el ambiente
y mantener abrigado al paciente.
- Se instrumentarán
3 intentos, durante no más de 3 minutos y elevando el
irrigador a no más de 3.5 pies de altura (110 cm), equivalentes
a 120 mmHg, (Regla del 3 de Ravitch)(8)(15), habiéndose
preparado una enema de 1.5 a 2 litros.
- Después
de una reducción exitosa deberá producirse el
restablecimiento del tránsito, con la presencia de niveles
aire-bario colónicos en la radiografía evacuada
de pié, y la eliminación de gases y heces mezcladas
con bario (15).
Algunos
Ejemplos:
Rx
Simple con irregular distribución del aire (niveles hidroaéreos)
Signo
radiológico del Tridente
Signo
radiológico de la escarapela
Radiografía
evacuada. Ausencia de niveles aire-bario. Signo radiológico
en esqueleto de pescado. Desinvaginación radiológica
no lograda
Rx
simple. Abdomen de pie con niveles hidroaéreos
Enema
baritada. La presión hidrostática arrastra la cabeza
de invaginación. Escarapela.
Pasaje
de bario a través de la válvla íleo cecal.
Niveles aire bario en ángulo esplénico. Desinvaginación
radiológica exitosa
-
Desaconsejamos
el uso del clister terapéutico en todo paciente descompensado,
con signos peritoneales francos, hipertermia y signos de shock,
así como también en todos aquellos que se presenten
a la consulta con varios días de evolución,
corroborable por la presencia de síntomas definidos
y mal estado general ( 3 ) ( 8 ) ( 9 ) ( 12
) ( 15 ).
-
En
nuestra casuística, afortunadamente, no hemos tenido
perforaciones durante el estudio radioscópico, pero
se reportan cifras de hasta un 2.5% de accidentes con derrame
de bario a cavidad peritoneal, especialmente cuando se realizaban
masajes abdominales para franquear la válvula íleo-cecal ( 1 ) ( 5 ) ( 7 ) ( 8 ) ( 15 ) ( 17 ).
Catástrofe
abdominal. Derrame de bario por perforación accidental durante
el intento de desinvaginación radiológica
T.A.C.
Bario interansas
-
La
insuflación baroradioscópica con aire parece
ser un método más sencillo, limpio, barato y
eficáz, (9) (11) (13) (32) (3 ) (34)
(35), con un porcentual de accidentes perforativos
que rondan el 1 % (36) (37) (38) (39) (40).
-
Por
ser altamente difusible, las reducciones exitosas para algunos
autores, llegan a un 85 %, utilizando una presión nunca
superior a los 120 mmHg.
-
La
válvula íleo-cecal se franquéa con mayor
facilidad, y cuando pasa, se rellena masivamente el intestino
delgado, llegando en ocaciones, a desinvaginar vainas íleo-ileales (9) (10). La eliminación del aire residual,
se realiza facilmente, no necesitando enemas de limpieza,
y sin interferir con la normal fisiología del intestino.
-
Las
imagenes capturadas, (cóncava ó en cúpula,
tenaza en creciente o en bidente, tridente, defectos de relleno,
caparazón de crustáceo, espiroidea, escarapela,
stop, etc.) tienen las mismas características que las
reproducidas con el bario , siempre que sean interpretadas
por un operador entrenado (8) (9) ( 15) (33)
(34) (35) (36).
Esfingomanómetro
conectado a una doble vía con sonda de Rouge. Dispositivo
ad hoc.
Signos
radiológicos: 1) copa de champagne 2) escarapela
Aire
en intestino medio. Desinvaginación
- El tratamiento
quirúrgico constituye la alternativa terapéutica
obligada cuando falla la reducción radioscópica
o cuando la misma es dudosa (1) (3) (7) (12)
(15) (39) (40).
- La ecografía
tratará de definir la existencia o no de la invaginación
persistente y si aún persisten las dudas es preferible
recurrir a la laparotomía exploratoria que confirmará
el diagnóstico por la presencia del boudín o de
su secuela: la cuchara de invaginación.
- Es norma
quirúrgica, en nuestro Hospital utilizar laparotomías
por diéresis transversas derechas supraumbilicales en
los menores de 1 año, sin sección del recto homolateral,
y verticales paramedianas pequeñas para los más
mayorcitos ( 5 ) ( 7 ) ( 12 ).
- La cirugía
consistirá en localizar el boudín, masajear suavemente
el intestino por expresión manual (ordeñe), desde
la zona de desencadenamiento y en sentido retrógrado,
hasta su posición anatómica, verificando que no
existe tumor y que se trata de una invaginación idiopática.
- Recomendamos
la imbibición de las asas intestinales con solución
salina a temperatura corporal, vigilando los desgarros de las
serosas , la vitalidad de las paredes del segmento invaginado
y la presencia de trombos venosos en los vasos mesentéricos
involucrados.
- Si hay
dudas en cuanto a la naturaleza de la zona desencadenante, es
recomendable realizar una pequeña enterotomía ( 1 ) ( 3 ) ( 7 ) (12) (15 ) .
- Una vez
reducido el intestino se verificará que la desinvaginación
sea completa, asegurándose que la huella proximal esté
totalmente allanada, sobre todo a nivel de la unión ileocecal.
- Si la pared
cecal está sana, sin magulladuras ni excesivo proceso
edematoso, parece juicioso realizar la apendicectomía,
poniéndolo en conocimiento de los padres, especialmente
cuando se laparotomizó con incisiones derechas.
- Según
algunos autores, la apendicectomía contribuiría
a la formación de un proceso adherencial preventivo de
recidivas, a diferencia de las fijaciones mesentéricas
oíleo-cecales catalogadas actualmente como modalidades
quirúrgicas inútiles para prevenir nuevas invaginaciones
y capaces de generar cuadros oclusivos.
- Las invaginaciones
intestinales postoperatorias son una rara complicación ( 41 ) que se observan luego de grandes
cirugías abdominales, con movilizaciones mesentéricas,
decolamientos, disecciones retroperitoneales, o excenteraciones
tumorales, con síntomas inespecíficos atribuibles
al íleo postquirúrgico ( 42 ) (
43 ).
- Generalmente
íleo-ileales, requieren el mismo tratamiento quirúrgico
que el descripto anteriormente ( 44 ) ( 45 ).
- En un paciente,
excluído de esta serie por haberse internado en el servicio
de Urología, se produjo esta observación, luego
de extirpar un voluminoso tumor de Wilms.
- La enfermedad
envainante, secundaria a un proceso orgánico de pared,
(Meckel, pólipos, tumor, duplicación etc) se tratará
siempre con el mismo criterio terapéutico : enterotomía
vs. resección mínima ( 46 )( 47
)( 48 ).
·
Comentarios y Conclusiones :
Esta
afección, de relativa frecuencia durante la primera infancia,
alcanza su pico de máxima observación antes del año
de vida.
El
sexo masculino el más frecuentemente afectado y la mayoría
de los pacienes son de raza blanca y de condición nutricional
adecuada.
La
importancia clínico-quirúrgica de esta entidad radica
en que luego de las hernias inguinales atascadas, es la causa más
frecuente de oclusión intestinal en la primera infancia.
De
150 pacientes 128 ( 85.3 % ) presentaron invaginaciones idiopáticas
y 22 (14.7 %) orgánicas. El divertículo de Meckel
estuvo presente en 10 observaciones, constituyendo casi el 50 %
de las patologías que provocaron invaginaciones de origen
orgánico.
En
sus comienzos y durante un periodo variable de tiempo, solo presenta
síntomas inespecíficos y vagos de suboclusión,
siendo éstos los momentos más adecuados para realizar
un diagnóstico temprano, constituyéndose en el factor
más importante del éxito terapéutico.
Los
signos de oclusión intestinal no son necesarios para confirmar
el diagnóstico, y como decía Lagos García tampoco
su ausencia lo invalida ( 3 ) siendo recomendable
sospecharla desde sus primeros síntomas : dolor cólico
intermitente y vómitos alimentarios, para confirmar presunsión
diagnóstica a través de la indagación clínica-eco-radiológica.
La
enterorragia es el síntoma jerarquizado porque despierta
preocupación en padres y médicos lo que determina
siempre la consulta con el cirujano infantil, aunque a nuestro entender,
un tanto tardía.
El
mayor porcentaje de efectividad reductiva en las invaginaciones
idiopáticas, guarda relación con las horas de evolución
de la enfermedad, por lo cual, los pacientes que consultaron con
menos de 12 horas de tiempo perdido, presentaron cifras que superan
el 90 % de reductibilidad radioscópica, frente al 18.1 %
de los niños que consultaron con más de 36 horas de
oclusión.
Actualmente,
se están reconociendo cambios en la modalidad diagnóstica
y terapéutica, experimentándose una serie de modificaciones
que tienden a reflotar la técnica de insuflación barorradioscópica
controlada, así como también, aprovechar los beneficios
diagnósticos del uso de la ecografía abdominal como
método analítico primario en los pacientes invaginados.
Recomendamos
derivar a un centro especializado a todo lactante con la más
mínima sospecha de invaginación intestinal, ya que
existe una relación positiva entre el tiempo perdido, reductibilidad
radiológica y pronóstico evolutivo.
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Dr.
Jorge Arturo Fiorentino
Cirujano Infantil
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