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INVAGINACION INTESTINAL AGUDA DEL LACTANTE
Dr Fiorentino Jorge Arturo - Dr. Dip Marcelo
Unidad 15, Departamento de Cirugía, Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez,
Hospital Asociado a la Universidad de Buenos Aires, Argentina.
 

Resumen:

Introducción: La invaginación intestinal conocida desde hace más de 300 años se define como la penetración de una porción del intestino, en otro generalmente distal, puesto que la misma sigue los movimientos peristálticos del intestino. Los últimos años se han generado una serie de modificaciones en la conducta médica frente a esta patología, razón por lo cual se sustenta el objetivo del siguiente estudio frente a los diferentes aspectos relacionados con la evolución y tratamiento de un grupo de pacientes portadores de invaginaciones intestinales durante un periodo de ocho años.

Material y métodos: El diseño de estudio empleado fue cerrado y no comparativo, realizado en el Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez de Buenos Aires y procesado de manera manual. En la población de pacientes, se enrolaron 150 lactantes y niños con invaginaciones intestinales, ingresados en forma consecutiva al Departamento de Cirugía y Unidad de Cuidados Intensivos de este Hospital. La historia clínica, el cuidadoso examen físico, la radiografía simple y el colon por enema baritada junto con la ecografía, se utilizó como procedimiento de diagnóstico básico. En base a las horas perdidas sin diagnóstico se categorizaron los pacientes en 4 grupos:

  • A = menos de 12 hs,
  • B = de 12 a 24 hs,
  • C = de 24 a 36 hs
  • D = más de 36 horas.

Las técnicas quirúrgicas, fueron las establecidas por el Departamento de Cirugía y efectuadas por los médicos residentes, asistidos por cirujanos de planta.

Resultados: La frecuencia por sexo reveló en predominio de los varones sobre las mujeres de 2 a 1, y el 82,6% de los pacientes eran menores de 1 año. La mediana fue de 9.7 meses con una dispersión de 28 días a 6 años. El 40 % de los pacientes llegaron a la consulta hospitalaria con más de 24 horas de evolución (tiempo perdido), y el 70% de los niños internados presentaban 2 de los 3 síntomas cardinales. La efectividad global del colon por enema fue de 61.5% (85 pacientes), sobre un total de 136 pacientes (14 se operaron directamente por no reunir las condiciones básicas preestablecidas para la realización de este procedimiento). En el grupo A la reducción radiológica fue mayor al 90%, contrastando con los pacientes del grupo D que apenas superaron el 18%, por lo cual concluimos que la mayor efectividad reductiva de la enema hidrostática de las invaginaciones idiopáticas, guardan relación con las horas de evolución de la enfermedad. De los 150 pacientes enrolados, 128 (85.3%) presentaron invaginaciones idiopáticas, y 22 (14.7% orgánicas. El divertículo de Meckel estuvo presente en 10 observaciones, constituyendo casi el 50% de las patologías que provocaron invaginaciones irreductibles de etiología orgánica. La variedad anatómica de invaginación más frecuente fue la íleo-ceco-apendículo-cólica (49.4 %). El reinicio de la alimentación para los pacientes no quirúrgicos reconoció una mediana de 2.3 días con rangos de 1 a 4 días, mientras que los quirúrgicos tuvieron 4.3 días de mediana y rangos entre 2 a 32 días. El promedio de internación global fue de 4.2 días con rangos comprendidos entre 1.5 a 42 días. Dos pacientes fallecieron como consecuencia de graves complicaciones de orden general.

Discusión: Se comenta la utilización de nuevas modalidades diagnósticas y terapéuticas como la ecografía y la revitalizada insuflación barorradioscópica controlada con esfingomanómetro. Los comentarios y conclusiones que surgen de la casuística estudiada es el conjunto de las variables investigadas.

 

Introducción:

Descripta hace más de 300 años, la invaginación intestinal, (del Latín, intus: interiormente, y susceptio: acción de recibir) se define como la penetración de una porción del intestino, en otro generalmente distal, puesto que la misma sigue los movimientos peristálticos enterales ( 1 ) ( 2 ) .

En rarísimas ocasiones, es ascendente ó retrógrada, como se observa en pacientes terminales ó durante las necropsias.

La primera descripción bibliográfica se le atrivuye a Paul Barbette en el año 1674 (3) y recién en 1871, John Hutchinson (4), lleva a cabo la primera intervención quirúrgica exitosa.

En 1876, Hirschprung recomienda la enema hidrostática a presión como tratamiento alternativo en pacientes con invaginación intestinal ( 5 ).

Casi consecutivamente, en los EEUU y Francia, Retan y Pouliquen coinciden en la utilización de la enema a presión para desinvaginar pacientes ocluídos, cuando transcurría el año 1927 ( 3 ) ( 6 ) .

En nuestro país, Orfila (3) en 1936, publica en la Revista del Círculo Médico Mendocino, la primera observación de un paciente que fue desinvaginado con esta metodología.

En 1937 Rivarola comienza a utilizar la enema baritada en el Hospital de Niños de Buenos Aires y 3 años después presenta su tesis basada en 43 observaciones (7).

Ravitch provocaba experimentalmente invaginaciones en perros, para luego desinvaginarlos mediate presión hidrostática y en 1948 establece los criterios definitivos para la reducción radioscópica de los pacientes invaginados ( 8 ).

En 1955, durante las VI Jornadas Argentinas de Pediatría, Eduardo Fiorito y Luis Recalde Cuestas ( 9 )( 10 ) describen la insuflación baroradioscópica controlada como método de elección para el tratamiento de esta patología, y un año después Mario Sáenz y Rodolfo Paviotti ( 11 ) del Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez, simplifican y adaptan este procedimiento para su uso pediátrico, utilizándolo con gran éxito en más de 1000 pacientes y haciendo notar las claras ventajas que se observaban con respecto al colon por enema.

Es dificultoso entender, como con tanta experiencia y buenos resultados, se reemplazó el aire por el bario tanto en nuestro hospital como en el mundo entero.

Quizás la influencia de Ravitch fue determinante y formadora de opinión para la cirugía infantil de esos momentos, normatizando el estudio radiológico y estableciendo los criterios definitivos que evaluaban el resultado de la enema baritada.

Esta afección de relativa frecuencia durante la primera infancia, alcanza su pico de máxima observación antes del año de vida, siendo el sexo masculino el más frecuentemente afectado ( 3 ) ( 12 ) ( 13 ) ( 14 ).

Llama la atención que la mayoría de los pacientes, son de raza blanca y su condición nutricional es adecuada ( 3 ).

En cuanto al tratamiento, se están reconociendo cambios en la modalidad dignóstica y terapéutica, experimentándose con el transcurrir de los años una serie de modificaciones que tienden a reflotar la técnica de insuflación controlada, como así también, aprovechar los beneficios diagnósticos del uso de la ecografía abdominal como método analítico primario en los pacientes invaginados ( 2 ).

Material y métodos :

Se analizan 150 pacientes portadores de invaginaciones intestinales, todos asistidos en forma consecutiva, durante un período de 8 años (1987-1994).

La totalidad de los pacientes fueron ingresados y estudiados por el Servicio de Urgencia, con un algorritmo de estudios que se fue modificando con el correr de los años, introduciéndose la ecografía abdominal como método primario de diagnóstico, indicado en todos aquellos pacientes con historia y semiología compatible con obstrucción intestinal, presumiblemente secundaria a invaginación.

Se analizan aspectos relacionados con la edad, sexo, sintomatología y tiempo perdido (horas transcurridas entre la aparición del primer síntoma, hasta el primer gesto terapéutico instituido).

Se prefijaron pautas para la realización del colon por enema, con criterios de exclusión definidos, como la descompensación y el estado de shock, el mal estado general con hipertermia, la peritonitis por perforación del intestino o su sospecha.

Se valoró el grado de efectividad de la enema con respecto a las horas de evolución, categorizando en 4 grupos los pacientes asistidos.

        • Grupo A:12 horas de evolución sintomática
        • Grupo B: de 12 a 24 horas
        • Grupo C: de 24 a 36 horas
        • Grupo D: más de 36 horas.

Se enumeraron las causas etiológicas, los tipos anatómicos de invaginaciones, las indicaciones que dieron origen a la cirugía, procedimientos quirúrgicos realizados, complicaciones postoperatorias, inicio de la realimentación, tiempo de internación y mortalidad.

1-Frecuencia según sexo:

Sexo
%
Varones
98
65.33
Mujeres
52
34.67

(Tabla n°1

2-Frecuencia según Edades:

Edad
%
Menores de 1 año
124
82.6
Mayores de 1 año
26
17.4

(Tabla nº2)

    • La mediana fue de 9.7 meses (X = 9.7 meses)
    • El Rango fue de 28 días a 6 años.


3-Sintomatología :

3.1- Clasificación de los pacientes según grupos de riesgo.
(Más horas de evolución = mayor riesgo = Tiempo perdido)

TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE LA APARICION DEL PRIMER SÍNTOMA HASTA EL TRATAMIENTO INSTITUIDO.
A
Menos de 12 horas
32
21
B
12 a 24 horas
58
38.5
C
24 a 36 horas
42
28
D
Más de 36 horas
18
12,5

(Tabla nº3)

3.2- Representación esquemática de los síntomas cardinales, en relación a las horas de evolución.

GRUPO A = menos de 12 horas
GRUPO C = de 24 a 36 horas

n : 32
Dolor: 90.6 %
Vómitos: 56.2 %
Enterorragia: 15.6 %

n : 42
Dolor: 88 %
Vómitos: 80 %
Enterorragia: 73 %
GRUPO B = de 12 a 24 horas GRUPO D = más de 36 horas

n : 58
Dolor: 87.9 %
Vómitos: 67.2 %
Enterorragia: 22.4 %

n : 18
Dolor: 100 %
Vómitos: 100 %
Enterorragia: 100 %

(Tabla n° 4)

3.3 -Globalización de los síntomas cardinales, (dolor-vómitos-sangrado), sin
relación con las horas de evolución.


(Tabla nº5)

48 pacientes = 32.0 % = Dolor + Vómitos
46 pacientes = 30.8 % = Dolor + Vómitos + Sangrado
30 pacientes = 20.0 % = Dolor
11 pacientes = 7.3 % = Dolor + Sangrado
10 pacientes = 6.6 % = Vómitos + sangrado
5 pacientes = 3.3 % = Vómitos

(Tabla nº6)

3.4- N° de síntomas cardinales y porcentaje de presencia en el total de los pacientes.

Nº de Síntomas
Nº de Pacientes
%
1
35
23.5
2
69
46.0
3 ó más
46
30.5

(Tabla nº7)

Otros síntomas asociados a la tríada cardinal, (dolor, vómitos, y sangrado rectal) fueron:

Tumor palpable, alternancia del sensorio, hipertermia y prolapso del boudín.

4-Reducción radioscópica con enema de bario.
( Porcentual de efectividad.)

  • De los 150 pacientes enrolados, a 136 se les realizó el colon por enema con bario.
  • 14 se operaron directamente por su mal estado general.
  • 85 niños fueron desinvaginados con la enema, (EFECTIVIDAD = 61.5 %)
  • En 51 casos la enema baritada falló.
  • 2 pacientes con imágenes dudosas de desinvaginación radioscópica fueron reexaminados con ecografía para soslayar dudas. 1 persistía invaginado por lo cual se indicó la cirugía.

(Tabla nº8)

4.1 Relación entre la duración de los síntomas (Tiempo Perdido) y el grado de efectividad de la enema baritada.

Tiempo Perdido
Nº de niños por grupo
Colon por enema n: 136
Reducción Radioscópica
Menos 12 hs
32
32
n : 29 / 90.6 %
De 12 a 24 hs
58
56
n : 34 / 60.7 %
De 24 a 36 hs
42
37
n : 19 / 51.3 %
Más de 36 hs
18
11
n : 2 / 18.1 %

(Tabla nº9)

De los 150 pacientes, a 136 se les realizó colon por enema.

Los niños que no recibieron el mismo, fueron descartados por no reunir las condiciones básicas preestablecidas para este procedimiento: shock, peritonitis, etc.

El mayor porcentaje de efectividad reductiva en las invaginaciones idiopáticas, guarda relación con las horas de evolución de la enfermedad, por lo cual, los pacientes que consultaron con menos de 12 horas de tiempo perdido, presentaron cifras que superan el 90% de reductibilidad radioscópica, frente al 18.1% de los niños que consultaron con más de 36 horas de oclusión.

5 -Etiología de la Invaginación.

· De los 150 pacientes enrolados:

    • 128 (85.3 %) presentaron invaginaciones idiopáticas
    • 22 (14.7 %) orgánicas.

El divertículo de Meckel estuvo presente en 10 observaciones, constituyendo casi el 50 % de las patologías que provocaron invaginaciones de origen orgánico.

    • El resto de los pacientes presentaban:
    • Pólipos (4 casos),
    • Duplicaciones intestinales (3 casos),
    • Hamartomas (2 casos)
    • Angiomas (2 casos),
    • Linfosarcoma (1 caso).
Invaginaciones Idiopáticas

Desinvaginación manual sin causa orgánica

Cuchara: Impronta "huella" donde asentaba la cabeza de invaginación (ílion terminal)

Invaginaciones Orgánicas

Divertículo de Meckel

Centellografía con Tecnesio 99. Zonas de Captación: Estómago, Meckel, vejiga

Pólipo. Cabeza de invaginación

Angioma

Duplicación Intestinal

6 -Variedades Anatómicas de Invaginaciones Observadas:
(Colon por enema y certificación operatoria)

Colo-Cólicas 4.5 %
Ileo-Ileales 13.8 %
Ileo-Ceco-Cólica 32.3 %
Ileo-Ceco-Apendiculo-Cólica 49.4 %

(Tabla nº10)

7-Indicaciones de Cirugía y Procedimientos Realizados: (n : 65)

  • 14 pacientes vistos muy tardiamente fueron directamente llevados a cirugía por las siguientes causas:
    • A ) Perforación Intestinal o su sospecha
    • B ) Abdomen con reacción peritoneal más signos de oclusión
    • C ) Shock
    • D ) Deterioro del estado general con hipertermia.
  • En 50 oportunidades la enema baritada no logró reducir el intestino invaginado: (Reducción no lograda)
  • Un caso dudoso por radioscopía fue dilucidado con ecografía lo cual reveló la persistencia de la oclusión intestinal, indicándose el tratamiento operatorio.
  • 35 pacientes fueron desinvaginados manualmente (53.8%)
  • 14 necesitaron resección intestinal y enteroanastomosis termino-terminal (21.5%)
  • 12 niños fueron resecados y ostomizados (18.4%) por gangrena intestinal, en algunos casos de varios días de evolución con peritonitis generalizada , desnutrición y anemia, ascaridiasis asociada, fibrosis quística con impactaciones fecales y sindrome urémico hemolítico.
  • En 4 ocaciones se practicó desinvaginación manual y enterotomía (6.3%)

8 -Complicaciones :

8.1- Complicaciones parietales:

12 pacientes ( 8 %) presentaron complicaciones parietales:

  • 4 infecciones de la herida quirúrgica
  • 2 granuloma por hilo
  • 3 seromas (6%).
  • En un paciente con una desnutrición severa, se produjo la dehiscencia de la sutura parietal (0.6 %)
  • En 2 oportunidades se observaron lesiones periostomales de piel (1.2 %).

8.2 -Complicaciones viscerales:

6 pacientes (4 %) evolucionaron con complicaciones de origen visceral:

  • 2 niños (1.3 %) presentaron abscesos interansas que requirieron relaparotomías, remoción de los mismos y lavado de cavidad.
  • En un paciente (0.6%) en grave estado general se produjo un absceso intrahepático confirmado por tomografía que se resolvió con drenaje percutáneo y antibioticoterapia específica.
  • 2 niños presentaron fallas posiblemente atribuibles a la enteroanastomosis (1.3%).
  • 1 paciente (0.6%) fue reoperado 9 meses después por bridas oclusivas y un lactante ileostomizado (0.6%) presentó un prolapso de la boca distal de la misma.

8.3 - Complicaciones generales:

8 niños (5.3%) operados en muy mal estado general, presentaron complicacionesde orden general:

  • En 5 ocasiones (3.3%) sepsis.
  • En 2 casos: insuficiencia renal (1.3%)
  • En un caso (0.6%) neumopatía severa

9 - Reinicio de la Alimentación:

De los 85 pacientes no intervenidos, la mediana de comienzo de alimentación fue de 2.5 días con rangos que oscilaron entre 1 y 4 días.

63 pacientes operados tuvieron una mediana de 3.9 días con rangos que oscilaron entre 2 y 32 días.

2 pacientes operados fallecieron, consecuencia de su grave estado general y sin llegar a alimentarse.

10 - Promedio de Internación:

Mediana Global: 4.2 días

Rango: 1.5 días a 42 días.

11-Mortalidad:

2 pacientes fallecieron (1.3 %) como consecuencia de graves complicaciones de orden general:

Septisemia con fallo orgánico multisistémico / bronconeumopatía bilateral descompensada.

Discusión:

Esta patología es la causa más común de obstrucción intestinal entre los 2 meses y los 5 años de vida, excluyéndose las hernias inguinales atascadas ( 2 )( 3 )( 12 )( 13 )( 14 ).

La invaginación de origen idiopático puede aparecer a cualquier edad, pero se la observa con frecuencia en pacientes de 4 a 11 meses de vida. La edad promedio varía según diferentes autores entre los 6 a 9 meses ( 1 ) ( 3 ) ( 12 ) ( 15 ) observación que hemos corroborado.

A pesar que por el momento no podemos asegurar el origen de esta entidad, es muy probable que la etiología de la invaginación idiopática se relacione con la hipertrofia de las placas de Peyer de cualquier origen: el paso de la alimentación materna a los semisólidos, las infracciones alimentarias, la sobrealimentación, las reacciones a cambios alérgicos en la dieta y, la actividad intestinal inmadura.

Las invaginaciones ocurren con frecuencia en los comienzos de afecciones respiratorias ó durante las crisis de gastroenteritis ( 16 ) , por lo que sería lógico pensar, que las mismas reconozcan como factor etiológico la inflamación de las placas de Peyer, con la consecuente disminución del calibre interno de la luz del intestino y la interferencia en su actividad normal.

En contra de lo expuesto, habría que esperar más casos durante las epidemias de infecciones respiratorias ó de gastroenteritis, observación que no hemos comprobado.

Es curiosa la mayor predisposición del varón, y las recrudescencias estacionales que parecen constantes sea cual fuese el país estudiado.

Las puntas estacionales son particularmente netas en primavera y al comienzo del otoño ( 1 ) ( 5 ) ( 17 ).

El primero y más constantes de los síntomas que integran la tríada cardinal es el dolor cólico intermitente, presente casi en la totalidad de los casos (ver tabla n° 4).

El mismo delata la enfermedad y adquiere un valor semiológico de primer orden ( 19 ).

Las crisis dolorosas persisten por unos momentos, para ceder espontaneamente.

En el transcurso de este tiempo, generalmente se produce el primer vómito generalmente alimentario. A medida que transcurren las horas, estas intermitencias de dolor y calma, se suceden, indicando la progresión y detención del boudín intestinal.

El avance de la cabeza de invaginación, en los casos en que se halla situada en el colon, es variable según su forma anatómica, el tiempo transcurrido y diversos factores idiosincrásicos, tales como el grado de coalescencia de los mesos, el espesor del mesenterio englobado dentro del collar de la invaginación y el espasmo sobreañadido ( 3 ) ( 18 ) (19 ) ( 20 ).

Este tipo de dolor determina una facie pálida característica, pues lleva un sello auténtico, razón por lo cual le adjudicamos un valor semiológico relevante.

La contraprueba del mecanismo doloroso que provoca el shock neurogénico del invaginado, lo da la desinvaginación radiobaroscópica, que hace que el niño recupere casi en forma inmediata su expresibidad habitual y la calma ( 3 ).

El vómito es un signo casi constante, precoz y de causa refleja, produciéndose los primeros, siempre después de la ingesta.

Lo corriente es que luego de 2 ó 3 vómitos se evacúe totalmente el contenido gástrico, por lo cual los episodios eméticos desaparecen por un tiempo.

En este periodo, la etiología de los mismos es refleja, y su mecanismo de producción estaría relacionado con el tironeamiento del meso, provocado por la progresión de la cabeza de invaginación en su migración hacia el colon ( 1 )( 3 ).

La persistencia de los mismos, determinan un desequilibrio hidroelectrolítico, que deberá tenerse en cuenta al instituir el tratamiento general de la invaginación.

La enterorragia es otro de los síntomas de mayor jerarquía, puesto que su presencia orientará casi siempre a descartar la invaginación en un lactante sano.

Es muy frecuente que los familiares hayan salvado las primeras dificultades, hasta agregarse la enterorragia, signo alarmante que los obliga a la consulta.

Algunas veces es precoz, como la hemos visto en alguno de nuestros pacientes, pero siempre fue observada luego de la instalación de los dolores cólicos intermitentes y los vómitos.

Es muy útil investigarla cuando no se ha manifestado, realizando un tacto rectal, no para palpar la tumoración o percibirla a través de su pared, sino para detectar la presencia de sangre cuya emisión espontánea, no hay que esperar nunca.

La enterorragia se produce generalmente en los momentos de dolor paroxístico, haciéndose en chorros o en masa gelatinosa teñida de rojo como consecuencia de la mezcla del moco, materia fecal y sangre, adquiriendo el característico aspecto de jalea de grosellas.

Enterorragia típica, en jalea de grosellas

La mayor o menor rapidez con que aparece, dependerá fundamentalmente, de la intensidad del compromiso vascular del segmento intestinal invaginado.

La hemorragia intestinal con el correr de las horas, es un signo constante en todos los tipos de invaginaciones, pero en las íleo-cecales y en las colo-cólicas aparecen precozmente.

Es un signo menos constante y más tardío en las invaginaciones íleo-ileales puras, puesto que se le atribuye a la válvula de Bahuin, el papel de barrera, que retarda el pasaje de la sangre al colon, retrazándose la eliminación de la misma por el ano (22).

Según nuestra observación estuvo presente en el 15.6% de los pacientes del grupo A, 22.4% del grupo B, 73 % del C y 100% del grupo D con más de 36 horas de evolución.

Con respecto a la búsqueda de la tumoración, la misma se deberá realizarse mediante la palpación profunda del abdomen en los periodos de calma entre dos crisis.

La impresión táctil de una tumoración duroelástica, pastosa, alargada, algunas veces incurvada, móvil y que se desplaza facilmente en toda dirección bajo nuestra mano y que cambia de localización en un examen posterior, deberá considerarse como característica de invaginación, siendo las íleo-ileales las más móviles de todas las variedades anatómicas ( 1 ) ( 5 ) ( 7 ) ( 12 ) ( 15 ) ( 18 ).

El examen físico se completará realizando un tacto rectal combinado con la palpación del abdomen.

El tacto valorará el tono del esfinter, la magnitud de las contracciones voluntarias y la presencia o no de una masa endorectal, expresión de la invaginación a punto de prolapsar por el ano.

El prolapso de la invaginación es siempre un signo grave, puesto que denota la gran longitud del segmento envainado, la mala circulación sanguínea y la posible lesión isquémica.

Ante la sospecha de invaginación se deberá efectuar el estudio ecográfico y radiológico para confirmar el diagnóstico presuntivo, donde cada institución establecerá sus propios criterios de atención, buscando las pautas metodológicas más seguras y optimizando los recursos en disponibilidad permanente.

En relación a lo expuesto, cada médico jerarquizará los fundamentos de los criterios de evaluación, puntualizando que actualmente consideramos conveniente seguir el siguiente algorritmo:

1-Ecografía abdominal:

  • Con clínica compatible la utilizamos como primer estudio. Si la misma revela imágenes sugestivas de invaginación, se realizará el estudio radiológico: colon por enema con bario o con aire. ( Actualmente estamos utilizando, como en muchos otros centros, la insuflación baroradioscópica controlada.) ( 9 ) ( 10 ) ( 11 ) ( 13 ).
  • Si la ecografía no demuestra signos de invaginación ó la misma ofrece ciertas dudas, se podrá completar con radiología simple de abdomen de pié, para terminar ó completar la investigación dignóstica con el colon por enema ( 24 ) ( 25 ) ( 26 ).
  • A medida que fue creciendo la experiencia en el manejo de la ecografía de alta resolución, se ha incrementado la precisión diagnóstica, llegando a convertirse en un estudio con una sensibilidad y especificidad cercana al 100 % ( 23 ) cuando se asocian signos de oclusión intestinal a las típicas imágenes del pseudoriñón y escarapela en los cortes longitudinales y transversales respectivamente. Realza su utilidad, la inocuidad, sencillez, bajo costo, rapidéz de realización y la posibilidad de repetir el estudio, tantas veces como sea necesario, especialmente cuando la reducción radioscópica fue dudosa o para confirmarla, ( 9 ) ( 10 ) ( 27) ( 28 ) ( 29 ) ( 30 ).
  • Otra de las ventajas relevantes de la ecografía es la capacidad de realizar por sí sola, diagnósticos alternativos ( 31 )
  • En contra, para nuestro hospital, es un método de diagnóstico operador dependiente, y con una disponibilidad temporal limitada, razón por lo cual, no se realizó en la totalidad de los pacientes estudiados.

Signo de la escarapela

Pseudo riñon

2- Radiografía simple de abdomen de pié:

  • Como ya dijimos, se utilizará después de la ecografía, siempre y cuando haya dudas diagnósticas o como primer gesto radiológico seguido del colon radio-opaco con bario, o insuflado con aire si no se dispone de ecografía

3- Enema baritada vs. insuflación baroradioscópica controlada:

  • Siempre practicada por el cirujano, y en un ámbito quirúrgico, deberá realizarse con un paciente compensado hemodinamicamente, desfuncionalizado con sonda nasogástrica, vía de acceso endovenoso y en ligero Trendelemburg (8) (11) .
  • La anestesia recomendada por algunos autores, es en nuestro criterio, absolutamente innecesaria ( 3 ) ( 11 ) ( 12 ).
  • Si se realiza la reducción mediante la enema baritada, es recomendable emplear solución salina tibia, para evitar la pérdida de calor, así como también acondicionar el ambiente y mantener abrigado al paciente.
  • Se instrumentarán 3 intentos, durante no más de 3 minutos y elevando el irrigador a no más de 3.5 pies de altura (110 cm), equivalentes a 120 mmHg, (Regla del 3 de Ravitch)(8)(15), habiéndose preparado una enema de 1.5 a 2 litros.
  • Después de una reducción exitosa deberá producirse el restablecimiento del tránsito, con la presencia de niveles aire-bario colónicos en la radiografía evacuada de pié, y la eliminación de gases y heces mezcladas con bario (15).

Algunos Ejemplos:

Rx Simple con irregular distribución del aire (niveles hidroaéreos)

Signo radiológico del Tridente

Signo radiológico de la escarapela

Radiografía evacuada. Ausencia de niveles aire-bario. Signo radiológico en esqueleto de pescado. Desinvaginación radiológica no lograda

Rx simple. Abdomen de pie con niveles hidroaéreos

Enema baritada. La presión hidrostática arrastra la cabeza de invaginación. Escarapela.

Pasaje de bario a través de la válvla íleo cecal. Niveles aire bario en ángulo esplénico. Desinvaginación radiológica exitosa

  • Desaconsejamos el uso del clister terapéutico en todo paciente descompensado, con signos peritoneales francos, hipertermia y signos de shock, así como también en todos aquellos que se presenten a la consulta con varios días de evolución, corroborable por la presencia de síntomas definidos y mal estado general ( 3 ) ( 8 ) ( 9 ) ( 12 ) ( 15 ).
  • En nuestra casuística, afortunadamente, no hemos tenido perforaciones durante el estudio radioscópico, pero se reportan cifras de hasta un 2.5% de accidentes con derrame de bario a cavidad peritoneal, especialmente cuando se realizaban masajes abdominales para franquear la válvula íleo-cecal ( 1 ) ( 5 ) ( 7 ) ( 8 ) ( 15 ) ( 17 ).

Catástrofe abdominal. Derrame de bario por perforación accidental durante el intento de desinvaginación radiológica

T.A.C. Bario interansas

  • La insuflación baroradioscópica con aire parece ser un método más sencillo, limpio, barato y eficáz, (9) (11) (13) (32) (3 ) (34) (35), con un porcentual de accidentes perforativos que rondan el 1 % (36) (37) (38) (39) (40).
  • Por ser altamente difusible, las reducciones exitosas para algunos autores, llegan a un 85 %, utilizando una presión nunca superior a los 120 mmHg.
  • La válvula íleo-cecal se franquéa con mayor facilidad, y cuando pasa, se rellena masivamente el intestino delgado, llegando en ocaciones, a desinvaginar vainas íleo-ileales (9) (10). La eliminación del aire residual, se realiza facilmente, no necesitando enemas de limpieza, y sin interferir con la normal fisiología del intestino.
  • Las imagenes capturadas, (cóncava ó en cúpula, tenaza en creciente o en bidente, tridente, defectos de relleno, caparazón de crustáceo, espiroidea, escarapela, stop, etc.) tienen las mismas características que las reproducidas con el bario , siempre que sean interpretadas por un operador entrenado (8) (9) ( 15) (33) (34) (35) (36).

 

Esfingomanómetro conectado a una doble vía con sonda de Rouge. Dispositivo ad hoc.

Signos radiológicos: 1) copa de champagne 2) escarapela

Aire en intestino medio. Desinvaginación

  • El tratamiento quirúrgico constituye la alternativa terapéutica obligada cuando falla la reducción radioscópica o cuando la misma es dudosa (1) (3) (7) (12) (15) (39) (40).
  • La ecografía tratará de definir la existencia o no de la invaginación persistente y si aún persisten las dudas es preferible recurrir a la laparotomía exploratoria que confirmará el diagnóstico por la presencia del boudín o de su secuela: la cuchara de invaginación.
  • Es norma quirúrgica, en nuestro Hospital utilizar laparotomías por diéresis transversas derechas supraumbilicales en los menores de 1 año, sin sección del recto homolateral, y verticales paramedianas pequeñas para los más mayorcitos ( 5 ) ( 7 ) ( 12 ).
  • La cirugía consistirá en localizar el boudín, masajear suavemente el intestino por expresión manual (ordeñe), desde la zona de desencadenamiento y en sentido retrógrado, hasta su posición anatómica, verificando que no existe tumor y que se trata de una invaginación idiopática.
  • Recomendamos la imbibición de las asas intestinales con solución salina a temperatura corporal, vigilando los desgarros de las serosas , la vitalidad de las paredes del segmento invaginado y la presencia de trombos venosos en los vasos mesentéricos involucrados.
  • Si hay dudas en cuanto a la naturaleza de la zona desencadenante, es recomendable realizar una pequeña enterotomía ( 1 ) ( 3 ) ( 7 ) (12) (15 ) .
  • Una vez reducido el intestino se verificará que la desinvaginación sea completa, asegurándose que la huella proximal esté totalmente allanada, sobre todo a nivel de la unión ileocecal.
  • Si la pared cecal está sana, sin magulladuras ni excesivo proceso edematoso, parece juicioso realizar la apendicectomía, poniéndolo en conocimiento de los padres, especialmente cuando se laparotomizó con incisiones derechas.
  • Según algunos autores, la apendicectomía contribuiría a la formación de un proceso adherencial preventivo de recidivas, a diferencia de las fijaciones mesentéricas oíleo-cecales catalogadas actualmente como modalidades quirúrgicas inútiles para prevenir nuevas invaginaciones y capaces de generar cuadros oclusivos.
  • Las invaginaciones intestinales postoperatorias son una rara complicación ( 41 ) que se observan luego de grandes cirugías abdominales, con movilizaciones mesentéricas, decolamientos, disecciones retroperitoneales, o excenteraciones tumorales, con síntomas inespecíficos atribuibles al íleo postquirúrgico ( 42 ) ( 43 ).
  • Generalmente íleo-ileales, requieren el mismo tratamiento quirúrgico que el descripto anteriormente ( 44 ) ( 45 ).
  • En un paciente, excluído de esta serie por haberse internado en el servicio de Urología, se produjo esta observación, luego de extirpar un voluminoso tumor de Wilms.
  • La enfermedad envainante, secundaria a un proceso orgánico de pared, (Meckel, pólipos, tumor, duplicación etc) se tratará siempre con el mismo criterio terapéutico : enterotomía vs. resección mínima ( 46 )( 47 )( 48 ).

· Comentarios y Conclusiones :

Esta afección, de relativa frecuencia durante la primera infancia, alcanza su pico de máxima observación antes del año de vida.

El sexo masculino el más frecuentemente afectado y la mayoría de los pacienes son de raza blanca y de condición nutricional adecuada.

La importancia clínico-quirúrgica de esta entidad radica en que luego de las hernias inguinales atascadas, es la causa más frecuente de oclusión intestinal en la primera infancia.

De 150 pacientes 128 ( 85.3 % ) presentaron invaginaciones idiopáticas y 22 (14.7 %) orgánicas. El divertículo de Meckel estuvo presente en 10 observaciones, constituyendo casi el 50 % de las patologías que provocaron invaginaciones de origen orgánico.

En sus comienzos y durante un periodo variable de tiempo, solo presenta síntomas inespecíficos y vagos de suboclusión, siendo éstos los momentos más adecuados para realizar un diagnóstico temprano, constituyéndose en el factor más importante del éxito terapéutico.

Los signos de oclusión intestinal no son necesarios para confirmar el diagnóstico, y como decía Lagos García tampoco su ausencia lo invalida ( 3 ) siendo recomendable sospecharla desde sus primeros síntomas : dolor cólico intermitente y vómitos alimentarios, para confirmar presunsión diagnóstica a través de la indagación clínica-eco-radiológica.

La enterorragia es el síntoma jerarquizado porque despierta preocupación en padres y médicos lo que determina siempre la consulta con el cirujano infantil, aunque a nuestro entender, un tanto tardía.

El mayor porcentaje de efectividad reductiva en las invaginaciones idiopáticas, guarda relación con las horas de evolución de la enfermedad, por lo cual, los pacientes que consultaron con menos de 12 horas de tiempo perdido, presentaron cifras que superan el 90 % de reductibilidad radioscópica, frente al 18.1 % de los niños que consultaron con más de 36 horas de oclusión.

Actualmente, se están reconociendo cambios en la modalidad diagnóstica y terapéutica, experimentándose una serie de modificaciones que tienden a reflotar la técnica de insuflación barorradioscópica controlada, así como también, aprovechar los beneficios diagnósticos del uso de la ecografía abdominal como método analítico primario en los pacientes invaginados.

Recomendamos derivar a un centro especializado a todo lactante con la más mínima sospecha de invaginación intestinal, ya que existe una relación positiva entre el tiempo perdido, reductibilidad radiológica y pronóstico evolutivo.

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Dr. Jorge Arturo Fiorentino
Cirujano Infantil

 

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