Resumen:

Las lesiones glúteas por armas de fuego son potencialmente letales y su mortalidad se relaciona con el sangrado masivo e incontrolable, el tiempo perdido sin diagnóstico y la localización de la lesión.

Comentamos nuestra experiencia con 6 pacientes varones atendidos en el Departamento de Urgencia del Hospital de Niños R. Gutiérrez de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, durante el periodo comprendido entre diciembre de 1996 a diciembre de 2001.

Los pacientes fueron categorizados inicialmente utilizando el I.T.P.(Indice de Trauma Pediátrico), y la predicción de mortalidad fue valorada con el poder de discriminación del I.S.S.(Injury Severity Score).

Los promedios ITP e I.S.S. fueron de 7.8 (dispersión 5-9 ) y 14.9 (dispersión 5-32) respectivamente.

Las edades de los pacientes oscilaron entre 2 a 9 años (2, 4, 5, 7, 8 y 9 años).

Las lesiones glúteas se clasificaron en altas y bajas utilizando como reparo divisorio una línea imaginaria que une ambos trocánteres mayores, aplicando un algoritmo diagnóstico terapéutico basado en la topografía de la lesión y la condición hemodinámica de los niños.

Cuatro de los 6 pacientes ingresados, fueron operados sin registrarse mortalidad. El calibre prevalente de los proyectiles involucrados fue 9 mm. y no se observó mortalidad.

Se comentan las dificultades que presentan los pacientes pediátricos en cuanto al diagnóstico y metodología de estudio, proponiendo en base a la topografía de la lesión, al índice de sospecha lesional, a la clínica presente y al resultado inmediato de los estudios de primer orden un algoritmo de manejo inicial hospitalario.

Introducción:

Las lesiones glúteas por armas de fuego en pediatría son todavía infrecuentes, pero su importancia radica en que cuando se producen, pueden convertirse en un serio problema que amenaza la vida.

Los cirujanos de trauma y emergentólogos debemos disponer de algoritmos normatizados que nos permita ejecutar en forma rápida y racional maniobras salvadoras de vida y estudios complementarios durante la atención inicial.

Quien no cumpla con estos preceptos no advertirá complicadas lesiones y consumirá minutos de la hora de oro, por no entender entre otras cosas, que el trauma es una enfermedad tiempo dependiente.

El objetivo del siguiente trabajo se sustenta en el hecho de haber observado que los niños con este tipo de lesiones, son manejados sin ningún tipo de protocolos, razón por lo cual queremos proponer una estrategia de diagnóstico y tratamiento que nos permita actuar en forma inmediata.

Material y Método:

A través de un estudio retrospectivo y no comparativo se presentan 6 pacientes atendidos en el Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez de Buenos Aires e internados en el Departamento de Cirugía en forma consecutiva durante el periodo comprendido entre diciembre de 1996 a diciembre de 2001.

Para la realización del siguiente trabajo se utilizaron los criterios de tratamiento inicial hospitalario y reanimación señalados en el manual ATLS del American College of Surgeons (1) .

Como herramienta de “triage” fue utilizado el Indice de Trauma Pediátrico (2) (ITP), mientras que la predicción de mortalidad fue calculada mediante el poder de discriminación del Injury Severity Scale (3) (ISS).

Durante la evaluación inicial se definió:

1. estado hemodinámico de los pacientes–estable o inestable-
2. localización topográfica de la lesión (alta o baja) según los siguientes criterios.

Criterios topográficos: División anatómica (Zona ALTA y BAJA) (4)

Límite Superior: línea que une ambas cresta ilíacas posterosuperiores

Límite Inferior: repliegue glúteo

Límite Externo: línea imaginaria que une el trocánter mayor del fémur con la cresta ilíaca posterosuperior del mismo lado

Región glúeta derecha e izquierda separadas por el pliegue interglúteo
(ver figuras n° 1 y 2)

Figura 1

· ZONA ALTA: por arriba de la línea imaginaria que pasa por los trocánteres mayores

· ZONA BAJA: por debajo de la línea imaginaria que pasa por los trocánteres mayores

Una vez definida la condición hemodinámica y la localización de la lesión se aplicó el siguiente algoritmo de diagnóstico y tratamiento:

ALGORITMO DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

Resultados: Casuística (ver tabla n°1)

Caso n°1: Fotos 3 y 4.
Laparotomía mediana, orificio de entrada en FID
Tres orificios de salida

Foto 5 - Caso n°3: Orificio de entrada (zona alta)

Caso n°5: (fotos 6 y 7). Orificio de entrada en zona glútea alta. Orificio de salida de muslo izquierdo

Caso n°6 (fotos 8 y 9 ): Orificio de entrada y trayecto en sedal del proyectil

Caso n°6 (foto 10): Proyectil extraído -calibre 45-

Discusión:

A pesar de su infrecuente presentación, cuando se producen este tipo de lesiones, pueden dañarse numerosos órganos, como ser: nervio ciático, vasos ilíacos (glútea superior e inferior, vasos pudendos internos, etc.), vejiga, uretra, recto, útero y anexos.

En la región glútea hay que tener bien presente la poca elocuencia de signos y síntomas que este tipo de lesiones puede generar durante los primeros momentos y mantener un alto índice de sospecha respecto de las posibles lesiones en los órganos mencionados(5-6).

Esto permitirá dirigir los estudios complementarios con criterio racional y en tiempos adecuados.

El cirujano de trauma debe ser consciente de que cualquier lesión penetrada en este sector, en los adultos presenta un elevado riesgo de lesión visceral y vascular con hemorragia rápidamente letal en el 25 % de los casos (7-8) . En este sentido, las heridas contuso penetradas por armas de fuego, son la causa más común de lesiones vasculares a dicho nivel (5-6-8-9-10-11) .

Respecto a la clínica, la misma variará desde una presentación poco elocuente hasta un cuadro gobernado por la sintomatología que genera la lesión órgano específica, el hematoma contenido o el sangrado libre y masivo en las cavidades abdominal y/o pelviana (4-8-12) .

En el primer caso, el paciente se presentará estable hemodinámicamente o con algún grado de hipotensión que responderá inicialmente a la administración de líquidos, mientras que aquellos con sangrado libre peritoneal presentarán hipotensión severa (4-12-13)

La reposición de volumen en estos casos, tiene trascendental importancia en la determinación de la morbilidad (presencia de disfunción orgánica) y mortalidad (14).

En contraposición a reposición clásica de volumen durante la atención inicial (3 bolos de 20 cc por Kg. de peso), en los últimos tiempos se han reportado estudios acerca de la sustitución limitada o moderada de líquidos antes del control del foco quirúrgico de sangrado.

Sustenta esta observación el hecho de que muchos pacientes con heridas desangrantes al ser reanimados con líquidos en forma clásica, han presentado alteraciones de las características del trombo y han incrementado la tasa de sangrado (14 – 15)

En este sentido, es importante recordar el concepto de shock controlado (ej; hipovolemia en pacientes con sangrado pelviano venoso que puede cohibirse con fijación externa) vs. shock no controlado (ej; hipovolemia en una lesión vascular mayor penetrada) en el que es imprescindible el control precoz del foco quirúrgico(14) .

El Colegio Americano de Cirujanos ha enfatizado que la letra C del ABCDE de la reanimación inicial, significa Circulación con Control de hemorragia, es decir, que tan importante como la reposición es controlar el foco de sangrado (1) .

Debe recordarse que la disfunción orgánica múltiple que se desarrolla en el paciente traumatizado, es función de la duración del shock durante la atención inicial.

Asimismo, desde hace tiempo se ha referido la controversia del efecto de la utilización de soluciones cristaloides vs. coloides en la reposición de volumen y más recientemente sobre el efecto de dichas soluciones sobre la inmunidad y sobre la coagulación.

En un futuro no muy lejano, las soluciones transportadoras de oxígeno, hemoglobinas y perfluorocarbonos podrían convertirse en una variante terapéutica a considerar en estos casos (5- 14 - 15).

Es importante recordar que los datos de laboratorio proporcionan poca ayuda en el diagnóstico inicial de estas lesiones. Luego de agrupar y tipificar la sangre, se solicitará un hemograma y gases arteriales para evaluar el proceso de reanimación (5-11-12).

También es conveniente registrar los valores basales de ácido láctico y monitorizarlos para corroborar los progresos en la reanimación (16) .

El uso de la ecografía es útil para detectar líquido libre en cavidad peritoneal, especialmente a nivel del fondo de saco de Douglas, pero ofrece escasa información acerca del retroperitoneo y los vasos pelvianos.

Este estudio de primer orden lo estamos realizando los cirujanos de trauma desde hace 2 años siguiendo la sistemática F.A.S.T. (17) (Focused Assesment Sonography for Trauma) con resultados alentadores.

Una radiografía simple (frente y perfil) nos da una idea tridimensional de la ubicación y posible trayectoria del proyectil. Puede realizarse un urograma excretor en la sala de urgencia (cuando el paciente esté estable) o en quirófano para corroborar la funcionalidad renal y la fuga de material de contraste a nivel del sistema excretor o vesical (4-5-6-18).

La visualización de un afinamiento en la silueta de la vejiga (vejiga en llama) nos orientará a sospechar hematoma intrapelviano.

Con igual finalidad, una tomografía computarizada con triple contraste (endovenoso, oral y enema hidrosoluble) deberá realizarse en aquellos pacientes estables hemodinámicamente con macro o microhematuria y posible lesión organoespecífica.
Según la observación clínica de cada paciente en particular, se indicará ante la salida de sangre fresca por el meato (hemouretrorragia), una uretrocistografía para documentar una lesión de uretra y/o vejiga (4-18) .

Es muy importante recordar que hasta que no se halla constatado la indemnidad uretral no se colocarán sondas urinarias para evitar lesiones por falsas vías o rotura total y completa de la uretra.

Su trascendencia clínica cuando se lesiona la pars posterior (uretra membranosa), radica en que su ubicación intrapelviana, la relaciona en forma directa con los mecanismos esfinterianos y los nervios erigentes. El globo vesical es de observación
frecuente y la presencia de sangre, escasa (18 - 19) .

Si el cirujano de trauma no posee experiencia urológica se recomienda realizar una cistostomía suprapúbica y diferir todo tipo de tratamiento al especialista.

La inspección de la zona anorrectal incluirá el tacto y la rectoscopía (4) . Ante la presencia de elevación prostática o hematoma perineal evidente, se sospechará rotura de uretra. La proctorragia nos hará pensar en lesión intestinal (19-20- 21-22) .

Cuando los pacientes están inestables hemodinamicamente se tratará de llevarlos a la condición de hipotensión controlada mediante una rápida y enérgica reanimación hídrica (1-5-6-9) .

Para estos casos, la angiografía sigue siendo el “gold standard” (4) sin embargo, frecuentemente no es realizable en el manejo agudo de estos pacientes por no estar disponible durante las 24 horas.

Es recomendable utilizar la angiografía luego de realizados los estudios de primer orden en lesiones reconocidas como altas y con hallazgos que no revelan datos contundentemente positivos.

Los pacientes estables con lesiones en zona alta que luego de realizar estudios de primer orden evidencian lesiones, tienen indicación de cirugía (4) .

Si se decide operar, el cirujano deberá corroborar la disponibilidad de sangre tipificada en la sala de operaciones para una reanimación vascular enérgica (25) .También debe evitarse y tratarse la hipotermia mediante el uso de colchones térmicos y la cobertura de extremidades y cabeza (26) .

Todas las infusiones deberán administrarse a 37 grados centígrados (3-5-6-8-9) y el tratamiento antibiótico comenzará con una adecuada profilaxis perioperatoria realizarla siempre con cefoxitina (3-5-8-9-10) o el esquema que se crea más conveniente para cada institución.

Muchos creen que la temperatura generada por la combustión y la fricción del proyectil lo hacen estéril, pero la perforación de ropas, tegumentos y órganos huecos, son factores altamente contaminantes. La misma, es consecuencia de las bacterias que lleva el proyectil en su superficie y al quedar alojado en un área de tejido desvitalizado, rodeado por un hematoma puede ser un factor de infección.

Las hemorragias rápidamente letales (generalmente por rotura de los vasos glúteos) podrán tratarse mediante la ligadura ipsilateral de la arteria ilíaca interna tras obtener control proximal y distal de la misma.

Las lesiones vasculares deben de ser clasificadas con la Escala de Valoración de Lesiones de la Asociación Americana de Cirugía del Trauma (AAST-OIS) aplicando los principios universales de la cirugía vascular (7) .

Por último, si usted decide tratar de manera conservadora una víctima por arma de fuego considere la posible intoxicacion con plomo. La mayoría de los proyectiles no tienen este problema pero todos potencialmte pueden provocarlo especialmente los intraarticulares.

Los síntomas pueden ser solapados durante largos periodos, y la sospecha se fundamentará en la observación de anemia, dolor abdominal recurrente, nefropatía, encefalopatía, etc. en un paciente portador de cuerpos extraños metálicos.

Comentarios finales:

La tendencia ininterrumpida del aumento de lesiones por armas de fuego en los niños, es una clara señal de lo mucho que nos falta por hacer para lograr erradicar la violencia de nuestra sociedad. Esta tarea será muy dificultosa si no es respaldada por políticas que contemplen programas horizontales de prevención, adecuados planes de educación, junto con los máximos esfuerzos para combatir la pobreza y el desempleo.

En virtud de lo observado y como comentario final proponemos:

1- Los aspectos clínicos de cualquier patología constituyen sin duda el pilar en el que se sustenta gran parte del conocimiento de la praxis médica. De hecho la medicina clínica es la que brinda la primera aproximación de la enfermedad, por ser justamente la medicina de lo que se manifiesta (27) .

Ahora bien, el hecho de haber observado que este tipo de lesiones son manejadas sin ningún tipo de idea rectora, protocolos, etc, hace que proponemos trabajar con esta estrategia terapéutica, que permite en base a lo observado, actuar en forma efectiva, racional e inmediata.

2- Las lesiones glúteas por armas de fuego en pediatría son todavía infrecuentes, pero su importancia radica en que cuando se producen, pueden convertirse en un serio problema que amenaza la vida.

3- Su mortalidad se relaciona con el sangrado incontrolable, el tiempo perdido sin diagnóstico y la localización de la lesión.

4- El diagnóstico inicial debe basarse principalmente en el análisis del mecanismo lesional, la clínica y los estudios complementarios de primer orden realizados correctamente en tiempo y secuencia.

5- Durante la primera evaluación se debe definir el estado hemodinámico y la localización topográfica de la lesión para utilizar los algoritmos propuestos.

6- Cuando las lesiones son altas y no se dispone de ecografía ni de T.A.C se podrá reemplazar la misma por el lavado peritoneal diagnóstico (LPD).

7- Cuando los pacientes están inestables hemodinámicamente se tratará de llevarlos a la condición de hipotensión controlada mediante una rápida y enérgica reanimación hídrica. Para estos casos, la angiografía sigue siendo el estudio “gold standard”.

A pesar de su poca utilización en la práctica pediátrica, la EMBOLIZACION selectiva es una posibilidad que todo cirujano de trauma deberá tener presente antes de indicar la ligadura de la iliaca interna.

8- Las lesiones que comprometen cuello vesical y uretra deberán ser tratadas por el especialistas (urólogo infantil) de manera diferida.

9- De acuerdo a lo observado se concluye que la falta de protocolización interdisciplinaria atenta peligrosamente contra el concepto de atención integral del niño traumatizado.

10- La controversia que actualmente plantea este tipo de lesiones, gira alrededor de los siguientes puntos: 1-cirugía al paciente adecuado, 2- reducción de las posibilidades de inadvertir lesiones potencialmente letales y 3- reducción de costos. Quien pueda contemplarlos actuará con arte y con ciencia.

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Bibliografía

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Dr. Jorge Fiorentino

Dr. Fernando Huaier

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