Empiema
pleural (EP) se define como la presencia de líquido purulento en
el espacio pleural.
Este
proceso infeccioso compromete en su evolución a la pleura y al
espacio pleural pudiendo haber o no infección del parénquima
pulmonar asociada.
Aclaramos
que la supuración pleuropulmonar ( SPP ) es un proceso infeccioso
con punto de partida pulmonar y que en su evolución a comprometido
la pleura y el espacio pleural.
Punto
de partida:
- Pulmón
(neumonía - absceso pulmonar)
- Supuración
cervical (absceso retrofaríngeo)
- Mediastino
(mediastinitis postquirúrgicas etc )
- Abdomen (absceso
subfrénico)
Factores predisponentes:
1-
Déficit inmunológico
2-
Pacientes con riesgos aspirativos:
3-
Edad: frecuente en los menores de 10 años y especialmente en
< de 2.
4- Desnutrición
5-
Inmunosupresión (por quimioterapia, corticoides,etc.)
Agentes
etiológicos:
- RN a 2 meses:
- Estáfilo
Aureus
- Enterobacterias
: Coli - K Pneumoniae
- Estreptococo
Grupo B
- Estreptococo
Pneumoniae
- Cefalotina
Aminoglucósido
- 2 meses a 4 años:
- Esteptococo
Pneumoniae
- Haemófilus
influenzae
- Estáfilococo
Aureus
- Cefuroxima
- Cefalosporina
de 3a generación
- Ampicilina
-
Mayores
de 4 años
- Estreptococo
Pneumoniae
- Estáfilococo
Aureus
- Mycoplasma
- Penicilina - Cefuroxima
- Cefalotina
- Macrólidos
El
tratamiento ATB será de 14 días como mínimo.
El estreptococo pneumoniae es el agente etiológico más
frecuente. En la actualidad el estreptococo pneumoniae presenta
tolerancia a los beta lactámicos que se encuentra entre el 20 al
30% de los casos. En caso de sospecha de estreptococo pneumoniae tolerante se debe comenzar empíricamente con cefuroxime o cefalosporina
de 3a generación. En presencia de estreptococo pneumoniae resistente, el antibiótico de elección es la vancomicina.
Los
bacilos Gram (-) negativos deben sospecharse en los RN, infecciones postoperatorias
y pacientes inmunocomprometidos
Los
pacientes con riesgo de aspiración pueden contaminarse con Anaerobios:
Bacteroides Frágilis, Peptoestreptococo s/p, y Fusobacterium.
Las
infecciones producidas por anaerobios suelen tener un mayor promedio de
mortalidad, requiriendo métodos intensivos para evacuar totalmente
el empiema.
Los
derrames fibrinosos rebeldes deben despertar la sospecha de TBC donde
será útil confirmar el diagnóstico a través
de una biopsia pleural cuya positividad es superior al 50 %.
Los
microorganismos causantes de sobreinfección hospitalaria son: Pseudomona,
Klebsiella Pneumoniae, y Cándida Albicans.
Cuadro
Clínico:
El
cuadro clínico variará según la edad, el microorganismo
productor, y la enfermedad de base pero a manera de resumen podemos enumerar
los siguientes componentes del cuadro clínico:
1-Hipertermia
2-Taquipnea
con respiración entrecortada y superficial.Quejido espiratorio
con disminución de la movilidad del hemitórax afectado.
El choque de punta podrá estar desplazado y las vibraciones vocales
disminuídas.
El hemitórax afectado presentará matidez percutoria al
igual que la columna, con abolición del murmullo vesicular y
signo del desnivel.
3-Dolor
torácico referido a la pared costal, y sus propagaciones al hombro
o al abdomen.
4-Disminución
de peso.
5-Compromiso
del estado general.
Diagnóstico
1-
Historia clínica y minucioso examen físico
2-
Par Radiológico:
Buscar
desplazamiento mediastínico, despegamiento pleural, senos velados
y visualización de una sola hoja diafragmática.
Se
podrá completar el estudio radiológico con el decúbito
homolateral para evidenciar la línea de despegamiento pleural.
3-
Ecopleura:
Especialmente
en derrames de poca magnitud o dudosos y en procesos supurativos tabicados.También
es útil siempre que se requiera guiar una toracocentesis.
4-
Punción pleural (toracocentesis):
La
misma se realizará con 3 objetivos:
-
Diagnóstica:
a través del examen citoquíomico
-
Bacteriológica:
estudio e identificación del agente etiológico
-
Eevacuadora:
tratando de descomprimir el pulmón, mejorar la mecánica
ventilatoria y prevenir la formación del peel pleural. La
obtención del líquido es el método de elección
para confirmar el diagnóstico de empiema y deberá
realizarse siempre ante la presencia del mismo para estudio citoquímico
y examen microbiológico.
A)
Examen Citoquímico:
Este
método ampliamente utilizado consiste en recoger material de la
cavidad pleural para preparar frotis que rápidamente se fijan y
se tiñen.
El
estudio de la celularidad hará diagnóstico diferencial entre
el trasudado y el exudado así como también observar en forma
directa la presencia de gérmenes en el extendido.
Los
frascos de recolección deberán heparinizarse para evitar
la coagulación del líquido pleural extraído.
La
toma de la muestra se realizará siguiendo las normas de asepsia
preestablecidas : desinfección de la piel con iodopovidona, embrocado
de campos y punción aspiración con aguja fina preferentemente
en 5to EIC línea axilar media a posterior.
Ante
la obtención de líquido se procederá de acuerdo al
siguiente esquema:
En
el examen citoquímico se deberá solicitar el pH, ya que
cifras inferiores a 7.20 se relacionan a cultivos bacterianos positivos.
En
un exudado,un pH superior a 7.20 induce a pensar en causas no infecciosas
como el lupus sistémico, artritis reumatoidea, tumores o pleuresías
granulomatosa (TBC, hongos).
Los
niveles normales de glucosa son en líquido pleural mayores a 60
mg /100 mL , y cifras por debajo de estos niveles son característicos
de las supuraciones pleuropulmonares.
Las
concentraciones de proteínas pleurales mayores de 3 gr % o dosajes
de LDH pleural mayor a 200 UI se asocian a las colecciones purulentas.
El
recuento de glóbulos blancos es el procedimiento de menor valor
diagnóstico.
B)
Examen Microbiológico:
- Estudios
directos: Gram - Cultivo aeróbio - Cultivo anaeróbico
Presencia de gérmenes
- Estudios
indirectos: técnicas rápidas de detección de Antígenos
Bacterianos: Látex - Coaglutinación - CIE
- Hemocultivos
( 2 ) El examen del líquido pleural, la prueba del látex
y los hemocultivos, rescatan casi el 35 % de los gérmenes etiológicos.
C)
Toracoxentesis evacuadora:
Como
ya dijimos la misma es necesaria para lograr reexpandir el pulmón,
disminuir el distress respiratorio, prevenir la formación del peel
pleural, y disminuir la absorción de toxinas hacia la circulación
sistémica.
La
misma se realizará siguiendo criterios asépticos y en un
ámbito quirúrgico.
Se
punzará en el 5to espacio intercostal a nivel de la línea
axilar posterior, utilizando 2 a 3 cc de anestesia local infiltrativa
( Duracaina al 0,5 % ).
La aguja de punción evacuadora se introducirá por el borde
superior del reborde costal inferior, para soslayar el paquete vasculonervioso
intercostal, con aguja fina y heparinizada.
Se conectará la misma a una llave de 3 vías para una que
una vez recolectado el material se envíen muestras para estudio
citoquímico y bacteriológico, evacuándose tanto material
como sea posible.
La
posición elegida para realizar este procedimiento será con
el paciente sentado o acostado, pero siempre con el brazo homolateral
en hiperextensión lo que favorecerá la apertura de los espacios
intercostales.
Luego
de realizada la misma se procederá a un control radiográfico
con el fin de pezquisar la rara presencia de un neumotórax secundario
a la punción.
5-
Tomografía Axial Computarizada :
Se
deberá solicitarla en los casos de evolución tórpida,
donde se deba precisar con más exactitud detalles de la anatomía
del tórax.
La
importancia de su utilidad radica en la capacidad de la misma para diferenciar
el compromiso pleural del parenquimatoso, así como también
evaluar la extensión del proceso, focos purulentos tabicados, grado
de incarceración pulmonar y-o la presencia de abscesos.
Avenamiento
pleural:
El
mismo se realizará en un ámbito quirúrgico y advirtiendo
todas las medidas recomendadas: administración de oxígeno,
instrumental adecuado, equipo de resucitación, monitoreo cardiovascular
y oximetría de pulso.
El
médico pediatra evaluará la necesidad de sedación
anestésica para cada caso en particular.
Los
drenajes de tórax bilaterales se realizarán preferentemente
y de ser posible, con la colaboración de un médico anestesiólogo
y en quirófano siempre que el paciente pueda trasladarse.
Los
tubos de drenajes deberán poseer puntas romas y estar multiperforados.
Se recomiendan los set de punción percutáneos tipo Argyal,
los tubos de silastic, látex o sondas moderadamente flexibles de
polivinilo o de goma con un grosor luminar adecuado a la edad del paciente
y a las características del material recogido ( 9 a 6 mm de diámetro
).
La
fijación de los mismos se efectuará con un punto simple
anclando el tubo a la pared torácica.
El
largo de los mismos no excederán los 60 cm puesto que aumentan
demasiado el espacio muerto y aumentan los riesgos de contaminación
así como también adaptadores y añadiduras en el recorrido
de la sonda pleural.
Los
frascos utilizados con menisco bajo agua serán de 500 cc tipo Rischmon.
En
ciertas ocasiones la ecografía estará indicada para dirigir
las punciones y la colocación del tubo de drenaje pleural llevando
el mismo al mejor sitio para evacuar el empiema desde su nucleo.
El
sitio de drenaje estandarizado será el 5 EIC, linea medio axilar.
*
Complicaciones
- Neumotórax
- Lesión
por desgarro del paquete vasculo nervioso intercostal:
- Hemotórax
- Neuritis o neuralgias.
- Lesión
hepatoesplénica por desgarro al introducir el tubo
- Deslizamiento
parietal del tubo o desconexión del frasco de drenaje
- Posición
incorrecta del tubo, intra o extra torácica cerca de la línea
media originando hemoneumotórax
- Mialgia intercostal
- Infección
con agrandamiento del orificio parietal
- Taponamiento
del tubo por enrollamiento o molde de fibrina
El
control postcolocación se efectuará mediante radiografía
de tórax que deberá solicitarse sin excepción alguna.
Indicaciones
de drenaje:
Estrictas
- Compromiso mecánico
- Criterios macroscópicos:
- líquido
purulento turbidez
- coagulación
- acúmulos
de pus sobrenadante
- sedimentación
franca de material abundante
- Criterios microscópicos:
- pH menor
a 7.20
- Glucosa
menor a 40 mg %
- LDH mayor
a 200 UI
- Proteínas
en concentraciones mayores a 3 gr %
- Visualización
directa de gérmenes
Relativas:
Derrames
laminares o con despegamiento pleural menor a 0.5 cm pueden tratarse en
fase inicial con toracocentesis sin drenaje pleural.
Los
mismos serán monitorizados radiologicamente y si aumentasen serán
pasibles se avenamiento pleural
Derrames
pleurales sin gérmenes y sin piocitos, con pH glucosa y LDH en
valores límites o normales podrán ser tratados con estricto
monitoreo mediante toracocentesis.
Seguimiento
y evaluación del drenaje pleural:
Dejo
de oscilar |
Burbujea |
Pulmón
reexpandido - Confirmación por Rx: retirar |
Con
valsalva positiva (moderado escape pleural de aire) |
Tapón
de sangre o fibrina: resolución mecánica |
Permanentemente: fístula broncopleural - Importante desgarro
pulmonar iatrogénico por tubo pleural |
Tubo
acodado: desacodar |
Revisar siempre si uno de los orificios del tubo no se encuentra
fuera de la cavidad pleural o perforado en algún sitio
de su trayecto |
Las
curaciones se realizarán cada 48 hs pincelando con antisépticos
la pequeña toracotomía y el porción emergente del
tubo pleural.
Los
frascos se recambiarán cada 24 hs y su débito será
cuantificado en cc por cada 24 hs.
La
fijación de los mismos se realizará rodeando con gasas estériles
la base de los mismos para evitar excesivo pivoteo de los mismos y agrandamiento
del orificio de la toracotomía por decúbito.
Por
ningún motivo los frascos podrán sobrepasar el nivel de
salida del tubo de avenamiento pleural y deberán clampearse siempre
que se movilice el enfermo o sea trasladado.
No
aconsejamos el lavado de los mismos aun cuando las secreciones son
espesas (lavado del tubo a contracorriente) por razones infecciosas.
Los
tubos flexibles tienen la ventaja de poder ser estirados y colapsados
para provocar succión y arrastre de coágulos de fibrina
que suelen tapar la luz de los mismos.
La
bomba de aspiración se podrá utilizar siempre que se desee
favorecer la reexpansión pulmonar, cuando las secreciones sean
muy espesas o cuando el débito supere los 20 cc por kg de peso.
Las presiones utilizadas oscilarán entre ( - 10) a (-
15 cm de H2O ).
Está
contraindicada siempre que se compruebe una fístula broncopleural
activa.
Endoscopía:
Si
las secreciones son espesas y abundantes y son imposibles de movilizar
por otros medios se indicará la endoscopía con lavado bronquial
y aspiración.
Si
hay atelectasias persistentes para desobstruir la vía aérea
y para obtener material bacteriológico, micológico, citológico
etc.
También
se solicitará cuando se sospeche causas anatómicas predisponentes
en infecciones prolongadas y o recidivantes.
Tratamiento
kinésico:
Se
indicará en todo paciente con empiema pleural, y consistirá
en indicar cambios de posición cada 2 a 3 hs para evitar hipostasias.
La
posición preferente será con el enfermo semisentado para
tratar de mejorar la función diafragmática.
El
drenaje postural de los lóbulos superiores se realizará
con la posición de sentado.
Los lóbulos inferiores en Trendelemburg y en decúbito ventral
y los lóbulos medios con ambos decúbitos laterales.
Se
solicitará además tos kinésica y aspiración
de secreciones faríngeas movilizadas con la tos y fluidificadas
por la hidratación y las nebulizaciones.
Cirugía:
El
problema del tórax agudo infeccioso, se presenta en nuestro servicio
un manifiesto incremento, no solo en lo que respecta al número
sino en cuanto a la gravedad de sus complicaciones.
Este
fenómeno ha sido comprobado en todos los ambientes y en todos los
medios, quizás producto de la terapia inmunosupresora y al aumento
de los pacientes de alto riesgo.
Es
así que el cirujano ha debido familiarizarse aún más
con estos cuadros, que en su inicio son inminentemente clínicos,
pero en su evolución cuando se complican, la solución podrá
estar en manos de quien esgrima una decidida conducta quirúrgica.
El
fundamento de la cirugía en el tratamiento del empiema pleural
son:
- Preservar el
pulmón sano contralateral de cualquier contingencia infecciosa
o mecánica
- Lograr la expansión
del pulmón subyacente con visión directa en el mismo
acto operatorio.
- Evacuar por
completo el líquido purulento de la cavidad pleural, acortando
el período de sepsis intratorácica y posibilitando el
rescate bacteriológico, facilitando de esta forma un tratamiento
infectológico más dirigido, adecuado y racional
- Disminuir la
morbilidad del empiema: peel pleural, abscesos pulmonares, bridas
intratorácicas, escoliosis retractil, etc.
- Disminuir los
días de drenaje pleural, con lo que se previene la posible
sobreinfección hospitalaria y se acorta el período de
internación.Abaratar costos
Indicaciones
de cirugía:
A
pesar que la mayoría de las supuraciones pleuropulmonares evolucionan
más o menos favorablemente sin tratamiento quirúrgico a
tórax abierto, hay un grupo cada vez más numeroso y considerable
de pacientes en los cuales todos los intentos terapéuticos no llegan
a recuperar alguno de los 2 componentes básicos que caracterizan
a esta patología:
El colapso
pulmonar, la
infección (o ambos a la vez.).
Hay
un 3er factor en juego que es el tabicamiento pleural, responsable en
la mayoría de las veces de los intentos fallidos de drenaje pleural
con sonda de avenamiento
Para
estos pacientes parecería haber consenso en que los mismos se verían
beneficiados con una toilete pleural toracoasistida con video, o bien
con la toilete quirúrgica clásica en caso de no disponerla.
Toilete
Pleural: ( minitoracotomía quirúrgica de limpieza
)
Realizada
a través de una pequeña toracotomía posterolateral,
la indicamos en todos aquellos pacientes que se encuentren en la fase
exudativa del empiema (1ra etapa día 0 al 21 aprox), con bridas
jóvenes facilmente removibles por digitoclasia (debridamiento),
mejorándose la reexpansión pulmonar, así como también
la evacuación de los focos purulentos intratorácicos que
contribuirá para aseptizar la cavidad y la difusibilidad antibiótica.
Se
extraerá el material purulento y los moldes de fibrina que se encuentren
adheridos a las hojas pleurales y se completará el procedimiento
con la recolección de material para cultivo.
Decorticación
pleural en período agudo:
La
fase fibrinopurulenta (2 da etapa: a partir de la 3ra semana de evolución)
se caracteriza por la compactación de la fibrina en la cavidad
pleural, formando verdaderos moldes que al organizarse, generan el característico
perfil restrictivo de la patología pulmonar de estos enfermos.
Es
en esta misma etapa en las que se observan el mayor número de complicaciones
como la sobreinfección institucional relacionada al prolongado
tiempo de permanencia del tubo de drenaje pleural.
La
cirugía reservada para esta etapa evolutiva será la decorticación
pleural en agudo, cirugía que requerirá de la exéresis
de la pleura parietal firmemente adherida al pulmón y al resto
de las estructuras vecinas.
La
vía de abordaje será posterolateral en 5to o 6to espacio
intercostal, subperióspica y sin sección del dorsal.
Decorticación
pleural tardía:
La
fase de reorganización (3ra etapa: a partir de la 6ta semana) ,
genera por la abundante invasión fibroblástica, una verdadera
coraza: peel pleural, para nada distensible y abundantemente neovascularizado.
La
cirugía en este estadio suele ser por lógica consecuencia,
más sangrante prolongada y laboriosa.
Como
la decorticación en período agudo se abordará por
una toracotomía posterolateral en el 5to o 6to espacio intercostal
de manera subperiótica.
A
partir de la 10 ma semana la consolidación pleural alcanza su punto
de máxima firmeza llegando en ocasiones a provocar escoliosis retráctiles.
Para
estas etapas evolutivas se indicará una decorticación en
período de cronicidad, en donde se realizará la exéresis
de la pleura parietal y en ocaciones, porciones superficiales de pleura
visceral.
Las
mayores complicaciones relacionadas con la cirugía del empiema
complicado suelen observarse en este grupo de pacientes como consecuencia
de los factores antes mencionados.
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