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LESIONES OCASIONADAS POR ELECTRICIDAD
Dres. Fiorentino J.A., Sheehan G. , Roig Ros G., Huaier F.D., Neira P
Departamento de Urgencia. Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez
 

"... El 7 de mayo de 1879 Albert Hail pone en funcionamiento
en la Ciudad de Londres miles de lamparitas eléctrica
provocando un brillo cegador..."

INTRODUCCION:

A partir de entonces se han observado lesiones relacionadas con su utilización, muy especialmente desde que la misma se usó con fines comerciales en el año 1949.

La primera comunicación por accidente eléctrico es justamente del año 1879 y desde entonces la difusión de la red eléctrica, ha generado muertes, quemaduras, discapacitados y secuelas de diverso grado.

Estas lesiones representan aproximadamente el 3 % de los ingresos a los centros de quemados. Las mismas pueden ser producidas por corrientes eléctricas de bajo y alto voltaje, siendo éstas últimas las más severas y las que requieren cuidados intensivos.

EPIDEMIOLOGIA:

El grupo etáreo mayoritario está constituido por varones en edad productiva y adolescentes. Generalmente los accidentes ocurren dentro del ámbito laboral, mientras que los niños más pequeños (menores de 5 años) se accidentan en el hogar y las zonas más frecuentemente afectadas son las manos, la cara y la boca.

Los niños chupan y se ponen en la boca los enchufes y los cables de corriente. Las lesiones tienen lugar cuando la saliva toca las aberturas de los toma corriente obstruyendo y mojando las prolongaciones metálicas de los enchufes expuestas de la toma de corriente, lo cual hace que pase la corriente y por lo tanto se produzca calor originando la lesión.

Tapones de plástico sobre los toma corriente junto con el uso de los disyuntores (cortacorriente) han reducido este número de víctimas que años atrás constituían un grupo de consideración para su atención en el Departamento de Urgencia de nuestro Hospital.

El funcionamiento inadeuado del circuito eléctrico domiciliario, generalmente por sobrecarga, es otra de las causas en orden de frecuencia. Colocar monedas o adaptadores no convensionales en lugar de fusibles (tapones) permite una peligrosa sobrecarga de los circuitos que siguen funcionando, mientras que los conductores, frecuentemente ocultos en las paredes, se calientan hasta el punto de encender materiales vecinos originando incendios caseros.

FISIOPATOLOGIA:

El contacto directo con la fuente o un conductor de la energía eléctrica es el mecanismo más común de las lesiones por electricidad.

Cuando el cuerpo pasa a ser un conductor de la corriente hacia tierra, la energía eléctrica se convierte en energía calórica generando una lesión térmica tisular, patognomónica desde el punto de vista semiológico. Las heridas suelen presentar aspecto de zonas coaguladas, carbonizadas, deprimidas, induradas y con edema proximal, dependiendo el grado de lesión del amperaj , del voltaje, del curso impredecible de la descarga, del tiempo de contacto, de la resistencia tisular y de la variabilidad de la respuesta orgánica.

Otra característica de este tipo de lesiones es que son más graves de lo que aparentan en superficie puesto que la diferencia en pérdida de calor desde los tegumentos hasta los tejidos profundos es la causa de que piel relativamente normal se acompañe con necrosis tisular en profundidad.

La lesión anatomopatológica es la necrosis por coagulación producida por el efecto directo del calor sobre los tejidos provocando, por efecto calórico, necrosis de los vasos nutrientes e isquemia con gangrena remedando los daños observados en el síndrome de aplastamiento (crush syndrome).

El paso de la corriente eléctrica por el cuerpo viviente sigue un trayecto por los tejidos que tienen mejores condiciones de conductibilidad (menor resistencia eléctrica).

Los líquidos del organismo son los que oponen menor resistencia al paso de la corriente eléctrica, y el tejido óseo es el que presenta mayor resistencia.

La sangre es el mejor conductor y la corriente es propagada hacia el corazón y el tejido nervioso con actividad sobre la musculatura lisa y estriada.

Al ingresar al organismo la corriente eléctrica se propaga en todas las direcciones conformando un amplio frente en superficie, que se extiende en sus secciones transversales entre los lugares de entrada y de salida de la corriente, disminuyendo en forma progresiva en intensidad hacia la periferia de este tramo.

· Factores intervinientes en la extención del daño tisular provocado por la corriente eléctrica:

    1. Amperaje o intensidad: es el factor de mayor importancia en la producción de lesión en los tejidos profundos y en la mortalidad relacionada.
    2. Voltaje: definiéndose como de bajo voltaje las corrientes de menos de mil voltios y las de alto voltaje aquellas con más de mil voltios. Estas últimas provocan graves daños tisulares.
    3. Tiempo de contacto: es directamente proporcional al daño
    4. Resistencia tisular: como ya dijimos los tejidos presentan diferentes resistencias, y es importante conocerlas porque las corrientes de bajo voltaje tienden a fluir por los tejidos de menor resistencia (corrientes eléctricas hogareñas). La resistencia de los tejidos en orden decreciente es: hueso - tejido adiposo - tendones - piel - músculo - vasos sanguíneos - nervios.
    5. Recorrido de la corriente a través del cuerpo : aquellas que atraviesan el tórax o ingresan por la cabeza producen severas alteraciones del sistema nervioso central y cardíaco con alto riesgo de fibrilación ventricular, apneas y para cardiorrespiratorio

Tipo de lesiones:

La lesión típica es la quemadura. Se describen tres tipos de lesiones por corriente eléctrica de bajo voltaje:

A ) Quemadura superficial: son las más frecuentes, su extensión puede ir desde 3 a 90 % de la superficie corporal, Resulta del recorrido de la corriente eléctrica a través de la piel cerrada o por ignición de la ropa que portaba la víctima.

 

B ) Lesiones de entrada y salida: las primeras generalmente se encuentran en cabeza y miembros superiores o tórax. Se ven deprimidas, carbonizadas y con edema perilesional. Las segundas se ven en miembros inferiores por descarga de la corriente a tierra, característicamente circunscriptas, carbonizadas y secas.

C ) Arco de quemadura: se produce cuando la electricidad recorre externamente el cuerpo, la temperatura puede alcanzar los 3000 grados centígrados.

· La descarga eléctrica decide su acción:

    1. Por efecto Joule: la energía se transforma en calor
    2. Por lesiones mecánicas: contracciones bruscas del sistema musculoesquelético.
    3. Por traumatismo y fractura: al ser proyectada la víctima a distancia.

Tipos de corrientes eléctricas:

Las mismas pueden ser alternas o directas, de alto o bajo voltaje.

A bajo voltaje las corrientes alternas son más peligrosas porque producen al contacto contracciones musculares de tipo tetánica con el riesgo de que el sujeto quede atrapado a la fuente eléctrica, y esto provoque la pérdida del miembro en contacto.


Con la corriente eléctrica directa se produce una contracción muscular simple que tiende a arrojar a la víctima fuera de la fuente de energía.

A altos voltajes no hay diferencias entre los dos diferentes tipos de corriente, porque el estímulo de la fibra muscular ha sido excedido. Un ejemplo de corriente eléctrica de alto voltaje directa, es el choque eléctrico por rayo, que es de altísima intensidad (12000 a 20000 Amperes) y de muy breve duración (milisegundos) provocando severo daño tisular y alta mortalidad.

Evaluación y tratamiento:

La evaluación del paciente se realizará una vez que se haya asegurado el corte del suministro eléctrico, o separado a la víctima mediante el uso de un material no conductor. Luego se debe iniciar la reanimación en forma inmediata.

La evaluación y resucitación inicial debe seguir la regla de los ABC's:

1. Vía aérea con control de la columna cervical
2. Respiración (ventilación y oxigenación)
3. Circulación con control de las hemorragias
4. Evaluación neurológica
5. Estabilización e inmovilización
6. Rápido transporte de la víctima

Se debe recordar que la corriente eléctrica puede provocar contracciones musculartes tetánicas, lesiones a distintos órganos (hígado, bazo, etc), y lesiones secundarias por caída (traumatismo encefalocraneano, raquimedular, etc.) por lo que toda víctima electrocutada debe considerarse un gran quemado y un traumatizado grave potencial.

Una vez en el hospital se debe realizar nuevamente la evaluación según las normas secuencializadas ABC's. Colocar dos vías cortas y gruesas, evitando los miembros lesionados, se debe extraer sangre para laboratorio (Ionograma, bicarbonato, mioglobinuria, enzimas cardíacas).

La reposición de volumen se debe realizar en forma enérgica para mantener una diuresis superior a 2 ml/kg/h. Una fórmula que se puede utilizar es la de Parkland para paciente quemados que indica sumado a las necesidades basales la reposición de 6 a 8 ml por porcentaje de superficie corporal quemada y por kilo, de la suma la mitad debe infundirse en las primeras 8 horas de producida la lesión y el resto en las próximas 16 horas.

Se debe colocar manitol y bicarbonato para evitar el depósito de mioglobina en el túbulo renal que pueda producir una necrosis tubular aguda.

Monitoreo electrocardiográfico para detectar y tratar las posibles arritmias que puedan aparecer. Se debe evaluar la profilaxis antitetánica:

1. Vacunación completa en menores de 5 años: refuerzo
2. Vacunación completa en mayores de 5 años: refuerzo y gammaglobulina
3. Vacunación incompleta o desconocida a cualquier edad: refuerzo y gammaglobulina

Se debe tener especial cuidado en la limpieza y el debridamiento amplio de la herida; valorando la posibilidad del síndrome compartimental, dada que la extensa lesión a nivel muscular, puede producir edema de grado variable que pueda comprometer la circulación y compromiso nervioso del miembro lesionado, por lo que ante la presencia de marcado edema, dolor hipoestesias o parestesias o ausencias de pulsos se debe indicar la fasciotomía urgente para evitar la inviavilidad del miembro.

Clínica:

El signo clínico constante es la quemadura. Múltiples órganos pueden ser afectados por la corriente eléctrica. La presentación clínica puede variar desde shock con paro cardiorrespiratorio hasta solo quemaduras superficiales. Los órganos mas afectados son los siguientes:

- Corazón: el sistema de conducción es altamente sensible al flujo de la corriente eléctrica. Pueden verse:

Paro cardiorrespiratorio secundario a fibrilación ventricular y/o paro respiratorio. Arritmias: TSV- Extrasístoles ventriculares- Bloqueos, etc.
Alteraciones inespecíficas del ECG.: del seg. ST y onda T.
Roturas miocárdicas
Infarto agudo de miocardio.

- Neurológico: comprometen el SNC y la medula espinal; con los siguientes síntomas:

Pérdida de conocimiento / Amnesia
Coma
Convulsiones
Edema o hemorragias cerebrales (generalmente su presencia se asocia a secuelas)
Hemiplejía
Neuropatía periférica (por daño directo y por injuria por calor; generalmente con rápida recuperación)


Las siguientes entidades son de desarrollo tardío y se asocian a secuelas:

Parálisis ascendentes
Sección incompleta
Mielitis transversa

- Musculoesquelético:

Cuadro similar al Crush Sme. (síndrome de aplastamiento), con necrosis muscular extensa, liberación de mioglobina y ascenso de CPK.
Contracciones musculares tetánicas, que pueden provocar fracturas por compresión y luxaciones articulares.
Síndromes compartimentales.

- Riñón

Acidosis láctica
Oliguria / Albuminuria / Hemoglobinuria
IRA. provocado por daño directo de la electricidad y/o precipitación tubular de la mioglobina

- Gastrointestinal:

Nauseas y vómitos
Dolor abdominal
Ileo paralítico
Ulceras por stres y hemorragias intestinales
Pancreatitis necrotizante.
Perforación intestinal
Colecistitis gangrenosa

- Pulmonar:

Derrame pleural / Hemoneumotorax
Neumonitis

-Vascular:

Trombosis arterial y venosa
Aneurismas arteriales.
Roturas arteriales.

-Infecciones:

Locales y sistémicas con alta incidencia de anaerobios por la presencia de tejidos con cambios gangrenosos.

-Oftalmológico:

Cataratas de aparición temprana o tardía asociadas al pasaje de la corriente eléctrica por la cabeza.

-Otras:

Hipertensión arterial
Hiperglucemia

TRATAMIENTO

Etapa Pre-Hospitalaria:

Remover a la víctima rápidamente de la fuente eléctrica: cortando la fuente de energía eléctrica y de ser posible, utilizar elementos NO conductores (ej. maderas) para apartarla de la fuente.

Iniciar maniobras de resucitación cardiopulmonar básicas siguiendo el clásico A-B-C.

Si el paciente sufrió una caída desde altura a raíz del choque eléctrico, debe asumirse como politraumatizado colocando collar de Philadelfia e inmovilizando el resto de la columna con tabla.

Etapa Hospitalaria:

Aquellos pacientes lucidos al ingreso, con lesiones por bajo voltaje y que luego de 2 horas de ECG. seriados NO se constatan arritmias, pueden NO internarse.

Generalmente las víctimas de alto voltaje requieren monitoreo de parámetros vitales e invasivos en Unidades de Cuidados Intensivos, por el riesgo de falla multisistémica.

Requieren dentro de su manejo:

Fluidoterapia agresiva con cristaloides (Sol. Fisiol. o Ringer Lactato), siguiendo las normas de requerimientos para quemados o para mantener ritmo diurético de 1 ml/kg./hs.

Manejo de la vía aérea y estabilización hemodinámica.

Chequear mioglobinuria de ser (+), administrar bicarbonato de sodio y diuréticos osmóticos (manitol) para evitar la precipitación del pigmento.

Manejo de las zonas quemadas en conjunto con el cirujano plástico para valorar la necesidad de debridamiento, escarectomía y fasciotomía.

Indicaciones absolutas: importante edema del miembro afectado, extensa zona quemada, dolor persistente, disminución de los pulsos regionales; y disyunción neurológica local.

Profilaxis anticlostriduim con toxoide antitetánico y penicilina.

Protección gástrica agresiva.

Comentario Final

    • Las quemaduras pediátricas afectan no sólo al niño sino a todo el grupo familiar.
    • Los costos financieros del tratamiento son elevadísimos.
    • Tal lo demuestra nuestra experiencia, las secuelas funcionales, estéticas y psicológicas, son de importancia.
    • Lo más preocupante de estos mal llamados "accidentes", es que todos pueden ser evitados.
    • Si bien se ha adelantado en cuanto a la atención inicial prehospitalaria, el tratamiento más efectivo y económico sigue siendo la prevención

Recomendaciones

Recordemos normas básicas para el correcto uso de la electricidad.

Tape los enchufes que esten a baja altura si hay niños pequeños en su casa.

En el baño, evite utilizar artefactos eléctricos, con las manos húmedas, estando mojado o sin calzado. El cuerpo humano, es un excelente conductor de electricidad.

Estando dentro de la bañera JAMAS toque o utilice elementos eléctricos.

Todo artefacto que posea motor eléctrico (lavarropas, heladeras, etc) no debe ser tocado sin estar debidamente calzado. Asegúrese que los mismos posean descarga a tierra.

No utilice adaptadores electricos (triples) que anulen la descarga a tierra de los enchufes

No deje los cables de artefactos eléctricos colgando y al alcance de los niños

Instale un disyuntor. Ante un cortocircuito, interrumpirá el suministro eléctrico, evitando lesiones por electrocución

En caso de electrocución, desconecte la fuente electrica y llame con urgencia al Tel. 107 (SAME)

 

"La manera como una sociedad trata a sus niños refleja no sólo sus cualidades de compasión y cuidado protector, sino también, su sentido de justicia, su compromiso para con el futuro y su interés de mejorar la condición humana de las próximas generaciones. Esta es una verdad indiscutible, tanto para la comunidad de las naciones como para las naciones individuales".

Javier Pérez de Cuellar
Secretario General Naciones Unidas 1990

Bibliografía Consultada:

Texbook of Pediatric Intensive Care- Electrical Injury- Rogers. 1995.
The evaluation and managament of electrical injuries. C.C. Medicine. Vol 11 N5- G.L. Dixon.
High Voltage electrical injuries.- A. Journal of Surgery- Vol 136- Dic. 1978- C. Wilkinson.
Electrical and Lightning injuries.- B.N. Helov.
Patterns of High tension electrical injury in children and adolescents, and their management.-J. F. Burke - A. Journal of Surgery.- Vol 133.- Abril 1977.
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Lightning injuries- G. R. Turner. - Levin.
Electrical shock and lightning strike.- JAMA.- Oct. 1992. Vol 268.- N 16.
Lightning accident with 8 victims.- Journal of Trauma.- Vol 40.- N 2.- J. Graber.
Zuñiga Sergio R. Temas de Cirugía Pediátrica. El Niño Quemado.Pontificia Universidad Caltólica de Chile
Dibujos extraídos de Nuovo Binario Realtà. Edizioni il capitelo (Torino It.) Autores: Tiziana Amulfi, Stefania Calamandrei, Gianni Mattioli, Irma Rubando.
Donato Depalma: Quemaduras por electricidad. Actualizaciones en pediatría 1977. Ed. Ergon. Cuaderno n° 1, pag 137

Dres. Fiorentino J.A., Sheehan G. , Roig Ros G., Huaier F.D., Neira P.

Departamento de Urgencia. Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez
Buenos Aires . Argentina

 

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