"...
El 7 de mayo de 1879 Albert Hail pone en funcionamiento
en la Ciudad de Londres miles de lamparitas eléctrica
provocando un brillo cegador..."
INTRODUCCION:
A
partir de entonces se han observado lesiones relacionadas con su
utilización, muy especialmente desde que la misma se usó
con fines comerciales en el año 1949.
La
primera comunicación por accidente eléctrico es justamente
del año 1879 y desde entonces la difusión de la red
eléctrica, ha generado muertes, quemaduras, discapacitados
y secuelas de diverso grado.
Estas
lesiones representan aproximadamente el 3 % de los ingresos a los
centros de quemados. Las mismas pueden ser producidas por corrientes
eléctricas de bajo y alto voltaje, siendo éstas últimas
las más severas y las que requieren cuidados intensivos.
EPIDEMIOLOGIA:
El
grupo etáreo mayoritario está constituido por varones
en edad productiva y adolescentes. Generalmente los accidentes ocurren
dentro del ámbito laboral, mientras que los niños
más pequeños (menores de 5 años) se accidentan
en el hogar y las zonas más frecuentemente afectadas son
las manos, la cara y la boca.
Los
niños chupan y se ponen en la boca los enchufes y los cables
de corriente. Las lesiones tienen lugar cuando la saliva toca las
aberturas de los toma corriente obstruyendo y mojando las prolongaciones
metálicas de los enchufes expuestas de la toma de corriente,
lo cual hace que pase la corriente y por lo tanto se produzca calor
originando la lesión.
Tapones
de plástico sobre los toma corriente junto con el uso de
los disyuntores (cortacorriente) han reducido este número
de víctimas que años atrás constituían
un grupo de consideración para su atención en el Departamento
de Urgencia de nuestro Hospital.
El
funcionamiento inadeuado del circuito eléctrico domiciliario,
generalmente por sobrecarga, es otra de las causas en orden de frecuencia.
Colocar monedas o adaptadores no convensionales en lugar de fusibles
(tapones) permite una peligrosa sobrecarga de los circuitos que
siguen funcionando, mientras que los conductores, frecuentemente
ocultos en las paredes, se calientan hasta el punto de encender
materiales vecinos originando incendios caseros.
FISIOPATOLOGIA:
El
contacto directo con la fuente o un conductor de la energía
eléctrica es el mecanismo más común de las
lesiones por electricidad.
Cuando
el cuerpo pasa a ser un conductor de la corriente hacia tierra,
la energía eléctrica se convierte en energía
calórica generando una lesión térmica tisular,
patognomónica desde el punto de vista semiológico.
Las heridas suelen presentar aspecto de zonas coaguladas, carbonizadas,
deprimidas, induradas y con edema proximal, dependiendo el grado
de lesión del amperaj , del voltaje, del curso impredecible
de la descarga, del tiempo de contacto, de la resistencia tisular
y de la variabilidad de la respuesta orgánica.
Otra
característica de este tipo de lesiones es que son más
graves de lo que aparentan en superficie puesto que la diferencia
en pérdida de calor desde los tegumentos hasta los tejidos
profundos es la causa de que piel relativamente normal se acompañe
con necrosis tisular en profundidad.
La
lesión anatomopatológica es la necrosis por coagulación
producida por el efecto directo del calor sobre los tejidos provocando,
por efecto calórico, necrosis de los vasos nutrientes e isquemia
con gangrena remedando los daños observados en el síndrome
de aplastamiento (crush syndrome).
El
paso de la corriente eléctrica por el cuerpo viviente sigue
un trayecto por los tejidos que tienen mejores condiciones de conductibilidad
(menor resistencia eléctrica).
Los
líquidos del organismo son los que oponen menor resistencia
al paso de la corriente eléctrica, y el tejido óseo
es el que presenta mayor resistencia.
La
sangre es el mejor conductor y la corriente es propagada hacia el
corazón y el tejido nervioso con actividad sobre la musculatura
lisa y estriada.
Al
ingresar al organismo la corriente eléctrica se propaga en
todas las direcciones conformando un amplio frente en superficie,
que se extiende en sus secciones transversales entre los lugares
de entrada y de salida de la corriente, disminuyendo en forma progresiva
en intensidad hacia la periferia de este tramo.
·
Factores intervinientes en la extención del daño tisular
provocado por la corriente eléctrica:
-
Amperaje
o intensidad: es el factor de mayor importancia en la producción
de lesión en los tejidos profundos y en la mortalidad
relacionada.
-
Voltaje:
definiéndose como de bajo voltaje las corrientes de
menos de mil voltios y las de alto voltaje aquellas con más
de mil voltios. Estas últimas provocan graves daños
tisulares.
-
Tiempo
de contacto: es directamente proporcional al daño
-
Resistencia tisular: como ya dijimos los tejidos presentan
diferentes resistencias, y es importante conocerlas porque
las corrientes de bajo voltaje tienden a fluir por los tejidos
de menor resistencia (corrientes eléctricas hogareñas).
La resistencia de los tejidos en orden decreciente es: hueso
- tejido adiposo - tendones - piel - músculo - vasos
sanguíneos - nervios.
-
Recorrido
de la corriente a través del cuerpo : aquellas que
atraviesan el tórax o ingresan por la cabeza producen
severas alteraciones del sistema nervioso central y cardíaco
con alto riesgo de fibrilación ventricular, apneas
y para cardiorrespiratorio
Tipo
de lesiones:
La
lesión típica es la quemadura. Se describen tres tipos
de lesiones por corriente eléctrica de bajo voltaje:
A
) Quemadura superficial: son las más frecuentes, su extensión
puede ir desde 3 a 90 % de la superficie corporal, Resulta del recorrido
de la corriente eléctrica a través de la piel cerrada
o por ignición de la ropa que portaba la víctima.
B
) Lesiones de entrada y salida: las primeras generalmente se encuentran
en cabeza y miembros superiores o tórax. Se ven deprimidas,
carbonizadas y con edema perilesional. Las segundas se ven en miembros
inferiores por descarga de la corriente a tierra, característicamente
circunscriptas, carbonizadas y secas.
C
) Arco de quemadura: se produce cuando la electricidad recorre externamente
el cuerpo, la temperatura puede alcanzar los 3000 grados centígrados.
·
La descarga eléctrica decide su acción:
- Por
efecto Joule: la energía se transforma en calor
- Por
lesiones mecánicas: contracciones bruscas del sistema
musculoesquelético.
- Por
traumatismo y fractura: al ser proyectada la víctima
a distancia.
Tipos de corrientes eléctricas:
Las
mismas pueden ser alternas o directas, de alto o bajo voltaje.
A
bajo voltaje las corrientes alternas son más peligrosas porque
producen al contacto contracciones musculares de tipo tetánica
con el riesgo de que el sujeto quede atrapado a la fuente eléctrica,
y esto provoque la pérdida del miembro en contacto.
Con la corriente eléctrica directa se produce una contracción
muscular simple que tiende a arrojar a la víctima fuera de
la fuente de energía.
A
altos voltajes no hay diferencias entre los dos diferentes tipos
de corriente, porque el estímulo de la fibra muscular ha
sido excedido. Un ejemplo de corriente eléctrica de alto
voltaje directa, es el choque eléctrico por rayo, que es
de altísima intensidad (12000 a 20000 Amperes) y de muy breve
duración (milisegundos) provocando severo daño tisular
y alta mortalidad.
Evaluación
y tratamiento:
La
evaluación del paciente se realizará una vez que se
haya asegurado el corte del suministro eléctrico, o separado
a la víctima mediante el uso de un material no conductor.
Luego se debe iniciar la reanimación en forma inmediata.
La
evaluación y resucitación inicial debe seguir la regla
de los ABC's:
1.
Vía aérea con control de la columna cervical |
2.
Respiración (ventilación y oxigenación) |
3.
Circulación con control de las hemorragias |
4.
Evaluación neurológica |
5.
Estabilización e inmovilización |
6.
Rápido transporte de la víctima |
Se
debe recordar que la corriente eléctrica puede provocar contracciones
musculartes tetánicas, lesiones a distintos órganos
(hígado, bazo, etc), y lesiones secundarias por caída
(traumatismo encefalocraneano, raquimedular, etc.) por lo que toda
víctima electrocutada debe considerarse un gran quemado y
un traumatizado grave potencial.
Una
vez en el hospital se debe realizar nuevamente la evaluación
según las normas secuencializadas ABC's. Colocar dos vías
cortas y gruesas, evitando los miembros lesionados, se debe extraer
sangre para laboratorio (Ionograma, bicarbonato, mioglobinuria,
enzimas cardíacas).
La
reposición de volumen se debe realizar en forma enérgica
para mantener una diuresis superior a 2 ml/kg/h. Una fórmula
que se puede utilizar es la de Parkland para paciente quemados que
indica sumado a las necesidades basales la reposición de
6 a 8 ml por porcentaje de superficie corporal quemada y por kilo,
de la suma la mitad debe infundirse en las primeras 8 horas de producida
la lesión y el resto en las próximas 16 horas.
Se
debe colocar manitol y bicarbonato para evitar el depósito
de mioglobina en el túbulo renal que pueda producir una necrosis
tubular aguda.
Monitoreo
electrocardiográfico para detectar y tratar las posibles
arritmias que puedan aparecer. Se debe evaluar la profilaxis antitetánica:
| 1.
Vacunación completa en menores de 5 años: refuerzo |
| 2.
Vacunación completa en mayores de 5 años: refuerzo
y gammaglobulina |
| 3.
Vacunación incompleta o desconocida a cualquier edad:
refuerzo y gammaglobulina |
Se
debe tener especial cuidado en la limpieza y el debridamiento amplio
de la herida; valorando la posibilidad del síndrome compartimental,
dada que la extensa lesión a nivel muscular, puede producir
edema de grado variable que pueda comprometer la circulación
y compromiso nervioso del miembro lesionado, por lo que ante la
presencia de marcado edema, dolor hipoestesias o parestesias o ausencias
de pulsos se debe indicar la fasciotomía urgente para evitar
la inviavilidad del miembro.
Clínica:
El
signo clínico constante es la quemadura. Múltiples
órganos pueden ser afectados por la corriente eléctrica.
La presentación clínica puede variar desde shock con
paro cardiorrespiratorio hasta solo quemaduras superficiales. Los
órganos mas afectados son los siguientes:
-
Corazón: el sistema de conducción es altamente sensible al flujo de
la corriente eléctrica. Pueden verse:
| Paro
cardiorrespiratorio secundario a fibrilación ventricular
y/o paro respiratorio. Arritmias: TSV- Extrasístoles
ventriculares- Bloqueos, etc. |
| Alteraciones
inespecíficas del ECG.: del seg. ST y onda T. |
| Roturas
miocárdicas |
| Infarto
agudo de miocardio. |
-
Neurológico: comprometen el SNC y la medula espinal; con los siguientes síntomas:
| Pérdida
de conocimiento / Amnesia |
| Coma |
| Convulsiones |
| Edema
o hemorragias cerebrales (generalmente su presencia se asocia
a secuelas) |
| Hemiplejía |
| Neuropatía
periférica (por daño directo y por injuria por
calor; generalmente con rápida recuperación) |
Las siguientes entidades son de desarrollo tardío y se asocian
a secuelas:
Parálisis
ascendentes |
Sección
incompleta |
Mielitis
transversa |
-
Musculoesquelético:
| Cuadro
similar al Crush Sme. (síndrome de aplastamiento),
con necrosis muscular extensa, liberación de mioglobina
y ascenso de CPK. |
| Contracciones
musculares tetánicas, que pueden provocar fracturas
por compresión y luxaciones articulares. |
| Síndromes
compartimentales. |
-
Riñón
| Acidosis
láctica |
| Oliguria
/ Albuminuria / Hemoglobinuria |
| IRA.
provocado por daño directo de la electricidad y/o precipitación
tubular de la mioglobina |
-
Gastrointestinal:
| Nauseas
y vómitos |
| Dolor
abdominal |
| Ileo
paralítico |
| Ulceras
por stres y hemorragias intestinales |
| Pancreatitis
necrotizante. |
| Perforación
intestinal |
| Colecistitis
gangrenosa |
-
Pulmonar:
| Derrame
pleural / Hemoneumotorax |
| Neumonitis |
-Vascular:
| Trombosis
arterial y venosa |
| Aneurismas
arteriales. |
| Roturas
arteriales. |
-Infecciones:
Locales
y sistémicas con alta incidencia de anaerobios por
la presencia de tejidos con cambios gangrenosos. |
-Oftalmológico:
Cataratas
de aparición temprana o tardía asociadas al
pasaje de la corriente eléctrica por la cabeza. |
-Otras:
Hipertensión
arterial |
Hiperglucemia |
TRATAMIENTO
Etapa
Pre-Hospitalaria:
Remover
a la víctima rápidamente de la fuente eléctrica:
cortando la fuente de energía eléctrica y de ser posible,
utilizar elementos NO conductores (ej. maderas) para apartarla de
la fuente.
Iniciar
maniobras de resucitación cardiopulmonar básicas siguiendo
el clásico A-B-C.
Si
el paciente sufrió una caída desde altura a raíz
del choque eléctrico, debe asumirse como politraumatizado
colocando collar de Philadelfia e inmovilizando el resto de la columna
con tabla.
Etapa
Hospitalaria:
Aquellos
pacientes lucidos al ingreso, con lesiones por bajo voltaje y que
luego de 2 horas de ECG. seriados NO se constatan arritmias,
pueden NO internarse.
Generalmente
las víctimas de alto voltaje requieren monitoreo de parámetros
vitales e invasivos en Unidades de Cuidados Intensivos, por el riesgo
de falla multisistémica.
Requieren
dentro de su manejo:
Fluidoterapia
agresiva con cristaloides (Sol. Fisiol. o Ringer Lactato), siguiendo
las normas de requerimientos para quemados o para mantener ritmo
diurético de 1 ml/kg./hs.
Manejo
de la vía aérea y estabilización hemodinámica.
Chequear
mioglobinuria de ser (+), administrar bicarbonato de sodio y diuréticos
osmóticos (manitol) para evitar la precipitación del
pigmento.
Manejo
de las zonas quemadas en conjunto con el cirujano plástico
para valorar la necesidad de debridamiento, escarectomía
y fasciotomía.
Indicaciones
absolutas: importante edema del miembro afectado, extensa zona quemada,
dolor persistente, disminución de los pulsos regionales;
y disyunción neurológica local.
Profilaxis
anticlostriduim con toxoide antitetánico y penicilina.
Protección
gástrica agresiva.
Comentario
Final
- Las quemaduras
pediátricas afectan no sólo al niño sino
a todo el grupo familiar.
- Los costos
financieros del tratamiento son elevadísimos.
- Tal lo
demuestra nuestra experiencia, las secuelas funcionales, estéticas
y psicológicas, son de importancia.
- Lo más
preocupante de estos mal llamados "accidentes",
es que todos pueden ser evitados.
- Si bien
se ha adelantado en cuanto a la atención inicial prehospitalaria,
el tratamiento más efectivo y económico sigue
siendo la prevención
Recomendaciones
Recordemos normas básicas para el correcto uso de la electricidad.
Tape
los enchufes que esten a baja altura si hay niños pequeños
en su casa.
En
el baño, evite utilizar artefactos eléctricos, con
las manos húmedas, estando mojado o sin calzado. El cuerpo
humano, es un excelente conductor de electricidad.
Estando
dentro de la bañera JAMAS toque o utilice elementos eléctricos.
Todo
artefacto que posea motor eléctrico (lavarropas, heladeras,
etc) no debe ser tocado sin estar debidamente calzado. Asegúrese
que los mismos posean descarga a tierra.
No
utilice adaptadores electricos (triples) que anulen la descarga
a tierra de los enchufes
No
deje los cables de artefactos eléctricos colgando y al alcance
de los niños
Instale
un disyuntor. Ante un cortocircuito, interrumpirá el suministro
eléctrico, evitando lesiones por electrocución
En
caso de electrocución, desconecte la fuente electrica y llame
con urgencia al Tel. 107 (SAME)
"La
manera como una sociedad trata a sus niños refleja no sólo
sus cualidades de compasión y cuidado protector, sino también,
su sentido de justicia, su compromiso para con el futuro y su interés
de mejorar la condición humana de las próximas generaciones.
Esta es una verdad indiscutible, tanto para la comunidad de las
naciones como para las naciones individuales".
Javier
Pérez de Cuellar
Secretario General Naciones Unidas 1990
Bibliografía
Consultada:
Texbook
of Pediatric Intensive Care- Electrical Injury- Rogers. 1995.
The evaluation and managament of electrical injuries. C.C. Medicine.
Vol 11 N5- G.L. Dixon.
High Voltage electrical injuries.- A. Journal of Surgery- Vol 136-
Dic. 1978- C. Wilkinson.
Electrical and Lightning injuries.- B.N. Helov.
Patterns of High tension electrical injury in children and adolescents,
and their management.-J. F. Burke - A. Journal of Surgery.- Vol
133.- Abril 1977.
Electrical injuries in a pediatric emergency departament. A. Emergency
Medicine.- Nov 1995. Vol 26.
Cardiac monitoring of children with household electrical injuries.-
A Emergency Medicine.- Mayo 1995.- Vol 25.- Bailey B.
Lightning injuries- G. R. Turner. - Levin.
Electrical shock and lightning strike.- JAMA.- Oct. 1992. Vol 268.-
N 16.
Lightning accident with 8 victims.- Journal of Trauma.- Vol 40.-
N 2.- J. Graber.
Zuñiga Sergio R. Temas de Cirugía Pediátrica.
El Niño Quemado.Pontificia Universidad Caltólica de
Chile
Dibujos extraídos de Nuovo Binario Realtà. Edizioni
il capitelo (Torino It.) Autores: Tiziana Amulfi, Stefania Calamandrei,
Gianni Mattioli, Irma Rubando.
Donato Depalma: Quemaduras por electricidad. Actualizaciones en
pediatría 1977. Ed. Ergon. Cuaderno n° 1, pag 137
Dres.
Fiorentino J.A., Sheehan
G. , Roig
Ros G., Huaier F.D., Neira P.
Departamento
de Urgencia. Hospital de Niños
Ricardo Gutiérrez
Buenos Aires . Argentina |
