Debido a que los cirujanos infantiles debemos responder a las inquietudes de un número importante de padres que consultan por fimosis (imposibilidad de rebatir el prepucio sobre el glande del pene) desde hace varias décadas se intenta determinar si la circuncisión profiláctica en los varones recién nacidos, trae beneficios a los pacientes y reporta economía para los sistemas de salud.

El prepucio en el feto se desarrolla entre el tercero y quinto mes de gestación. El epitelio escamoso estratificado del prepucio y del glande se fusionan. Este epitelio se descama en forma natural y junto a la secreciones producen el esmegma del lactante durante los primeros meses de vida.

La separación entre las capas epiteliales puede presentarse en forma parcial al nacimiento. Como resultado el prepucio, puede de manera normal, no ser completamente rebatible hasta varios años después del nacimiento.

El esmegma se acumula por debajo del prepucio formando islotes conocidos como quistes de esmegma. Esta secreción en forma natural emigra en la mayoría de las veces hacia la punta del prepucio, eliminándose en forma natural o con el lavado habitual.

Habitualmente estos quistes drenan espontáneamente. En algunos casos, pueden infectarse con microorganismos productores de pus, produciendo balanopostitis purulenta, afección que requiere antibioticoterapia, curando en pocos días.

Es importante recordar, que hasta el año de edad los lactantes presentan una "fimosis fisiológica", el prepucio no debe ser forzado a retraerse. Realizar esta maniobra, puede provocar pequeñas lesiones retráctiles que con el tiempo originarían una fimosis patológica.

La Academia Americana de Pediatría en un resumen de la "Task Force on Circumcision" (1999) expresa claramente que, si bien hay evidencia científica actual que muestran potenciales beneficios de la circuncisión, estos datos no son suficientes para recomendar la circuncisión sistemática del recién nacido.
El American College of Obstetricians and Gynecologists mantiene esta postura desde 1978.

En Australia e Inglaterra, han abandonado por completo esta práctica quirúrgica que realizaban en forma sistemática. En Canadá, disminuye considerablemente con el correr de los años, y la misma se efectúa en un 15% de los casos aproximadamente.

En Estados Unidos de Norte América, el debate sobre la conveniencia de realizar la circuncisión a neonatos ya se ha instaurado desde hace dos décadas.
En dicho país, los facultativos solicitan la implementación de un programa educativo para informar los cuidados del pene no circuncidado.

Los partidarios de esta práctica, argumentan que los varones no circuncidados presentan una incidencia diez veces mayor en las infecciones de las vías urinarias con respecto al grupo que se le realizó esta práctica. Sin embargo los estudios no excluyen otras causas, que además de la circuncisión, expliquen esta diferencia de incidencia.

R. Weiss, en su comunicación personal de 1987, International Reflux Study in Children, expresa que en el mencionado estudio se comparó los datos básicos de las poblaciones que tenía acumuladas (europea y estadounidense), comprobando que la única diferencia importante de mencionar fue la elevada proporción de infecciones (22% contra 10%) de los varones europeos. La gran duda, es si estos datos pueden relacionarse con la circuncisión, puesto que estudios recientes (1998) concluyen que su contribución es notablemente inferior a lo supuesto en años anteriores.

Dado que la mayoría de los niños estadounidenses se encuentra circuncidados, los profesionales médicos cuentan con escasa experiencia en la evolución natural del pene no circuncidados.

No se ha podido demostrar que se previene la transmisión de enfermedades de transmisión sexual ni que disminuye la incidencia de cáncer de pene ni el cervical uterino, según estudios efectuados en Israel, país en el que por razones religiosas y culturales esta práctica médica es rutinaria.

En realidad, la bibliografía médica mundial no ha demostrado claras ventajas de realizar esta técnica en neonatos y en forma sistemática.

En Argentina, la escuela quirúrgica infantil no es partidaria de practicar este procedimiento médico en forma sistemática.

Los padres de los niños que tienen una indicación absoluta de postioplastia (técnica quirúrgica para reparar la fimosis), por razones culturales generalmente, expresan en la consulta ambulatoria cierto tipo de reticencias, respecto de la circuncisión. Salvo la técnica quirúrgica de Duhamel, que se practica en los pacientes con estenosis anular de prepucio (variante anatomopatológica de una fimosis), ninguna técnica puede asegurar que el niño quede con prepucio suficiente para cubrir el glande.

Los hospitales públicos, y las entidades de coberturas médicas privada no autorizan realizar la circuncisión si no es justificada como una patología, los beneficios sanitarios todavía son inciertos.

Las indicaciones médicas para la circuncisión en los niños menores de un año son:

a) Que la fimosis sea causa de infecciones urinarias.
b) Balanopostitis. (infección del esmegma)
c) Parafimosis a repetición. (Retracción de la piel proximal al glande, formando un "anillo prepucial" que actúa como torniquete sobre la base del glande).
d) Fimosis puntiforme. Por tal se entiende un orificio prepucial diminuto que obstaculiza la libre emisión de la orina, pudiendo crear un "efecto dique". Esto se observa al inflarse la piel del prepucio en forma de un pequeño globo durante la micción.

La circuncisión neonatal por razones religiosas en Argentina es realizada por rabinos y médicos con experiencia en esta técnica convocados por los familiares de los niños. El procedimiento se efectúa en templos y en el hogar del paciente.
El instrumental apropiada para la misma es la pinza Gomco y Mogel.
Otros utilizan la campana que corta el prepucio y realiza hemostasia simultáneamente.

En Estados Unidos de Norte América, los reportes médicos informan de algunas complicaciones posteriores a la circuncisión:

a) Hemorragias.
b) Infección entre el 0.5% y 10%.
c) Úlcera del meato uretral que es el orificio de salida de la orina y esta ubicado en la punta del glande en condiciones normales.
d) Estenosis meatal que es la obliteración parcial del orificio. Posiblemente la meatitis sea la causante. Esto no se observa en los niños que han abandonado los pañales.

Contraindicamos las circuncisión sistemática en las anomalías congénitas hipospadias, epispadias e incurvaciones peneanas).

En este artículo, los autores vuelcan su experiencia en el tema, apoyados en la bibliografía médica actual. Es importante recordar que la decisión de circuncidar a su hijo es de los padres, y de sus profesionales de confianza.

Si su pediatra y el cirujano la proponen, es porque ellos consideran que terapéuticamente es la mejor solución para yugular algunos problemas frecuentes durante la infancia.

Dr. Pablo López
Cirujano Infantil

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