RESUMEN
Durante
un período de 4 años, 74 pacientes fueron gastrostomizados
siguiendo un mismo esquema terapéutico.
El
objetivo del siguiente trabajo es comentar la experiencia realizada
con el botón de gastrostomía (tipo Bard) colocado
quirúrgicamente en niños que requirieron por diferentes
causas, alimentación enteral prolongada.
Las
frecuencias por edades fueron: 41 % lactantes, el 32 % pacientes
internados en neonatología, 19 % primera infancia y 8 % segunda
infancia. Los diagnósticos que motivaron más frecuentemente
la indicación de gastrostomía fueron patologías
neurológicas y cardiopatías congénitas complejas.
El
62.16 % de los pacientes enrolados en el siguiente estudio, presentaban
incapacidad total o parcial para deglutir, el 24.32 % incapacidad
para aumentar de peso y crecer y el 13.52 % poseía lesiones
quirúrgicas acompañantes que motivaron la indicación
de gastrostomía con botón, en donde predominaron las
atresias de esófago.
La
evolución ponderal de todos los pacientes fue considerada
satisfactoria y no se observó empeoramiento del reflujo gastroesofágico
en ninguno de los pacientes gastrostomizados.
Se
redujeron los días de internación y los controles
médicos por consultorio,
siendo bien aceptado desde el punto de vista estético por
la familia.
La
técnica de colocación utilizada a través de
una mínima incisión, está inspirada en la gastrostomía
tradicional de Stamm, pero miniaturizada.
De
esta forma el botón de gastrostomía puede ser utilizado
a las 24 hs. de su colocación, no requiriendo fibroscopía
ni radioscopía, concluyéndose que el implante quirúrgico
es una alternativa terapéutica eficaz, realizable con muy
baja complejidad, muy segura, aún en recién nacidos
y lactantes pequeños.
Se
resaltan las pocas complicaciones observadas respecto del mismo
procedimiento realizado por vía endoscópica percutánea.
El
costo inicial del tratamiento con este tipo de botones, es todavía
relativamente alto, por lo cual las indicaciones de su empleo deben
ser categóricamente delineadas a través del estudio
particularizado de cada paciente, sin que sea excluyente o competitiva
la utilización de otros modelos de botones de gastrostomía
u otras modalidades de postura.
INTRODUCCION:
La
gastrostomía es una de las cirugías abdominales más
antiguas aún vigentes1. A pesar de
ser considerada una solución válida para pacientes
que por diferentes causas requerían largos períodos
de suplementación calórico proteica y-o descompresión
gástrica, la gastrostomía estándar era principalmente
cuestionada en neonatología por su morbilidad 2-3-4.
El
derrame del jugo gástrico a través del gastrostoma
provocaba graves inconvenientes como perdida de líquidos
y electrolitos, erosión de la piel periorificial, prolapso
de la mucosa y agrandamiento de la fístula gastrocutánea
por pivoteo del tubo de goma cuando se confeccionaba una gastrostomía
madurada sobre una sonda Petzer 2-4.
El
advenimiento de depuradas técnicas de colocación y
de materiales adecuados a la labilidad parietal de recién
nacidos y lactantes pequeños, han minimizado estos inconvenientes 4-5-6.
Actualmente
la gastrostomía es un procedimiento habitualmente observado
en los hospitales pediátricos puesto que han aumentado los
pacientes de alto riesgo, se ha podido disminuir el promedio de
edad de los pacientes intervenidos y se han ampliado enormemente
sus indicaciones, es así que podemos afirmar que todo paciente
que requiera alimentación enteral prolongada, descompresión
gástrica o ambas funciones a la vez, dilataciones esofágicas,
administración de ciertos medicamentos, o gastroscopías
seriadas serían candidatos por principio, a ser gastrostomizados 1.
Se
comenta la experiencia recogida con la utilización del botón
de gastrostomía implantado quirúrgicamente y utilizado
a las pocas horas de ser colocado prescindiéndose de los
dispositivos temporarios (set de Ponsky -
7) para perpetuar la fístula gastrocutánea
durante 30 a 60 días, reduciéndose costas y fundamentalmente
el disconfort del niño.
MATERIAL
Y METODOS
1-
Estudio:
Multicéntrico abierto y retrospectivo. El análisis
corresponde a 74 pacientes asistidos en un período de 4 años.
2-Pacientes:
Los pacientes se categorizaron de acuerdo a la siguiente clasificación:
Tablas 1-2 y 3
A
- Incapacidad total o parcial para deglutir:
1.
Lesiones del SNC:
| a)
Encefalopatías estáticas |
| b)
Encefalopatías degenerativas |
| c)Lesiones malignas |
2.
Lesiones del Macizo Facial:
a)
Malformaciones Complejas
Bucofaríngeas |
Laringofaríngeas |
|
| b)
Hendiduras faciales |
| c) Traumatismos |
3.
Otras malformaciones
| a)
Metabólicas |
| b)
Neuromiopáticas |
| c) Cromosómicas |
(Tabla
N° 1) |
| |
B
- Incapacidad para aumentar de peso y crecer:
Enfermedades
malignas
Cardiopatías
congénitas complejas
Displasia
broncopulmonar
Enfermedad
fibroquística
Dismotilidad
esofágica severa
(Tabla
N° 2) |
C
- Pacientes con lesiones quirúrgicas acompañantes:
Atresia
de esófago
Estenosis
esofágica
Algunas
obstrucciones duodenales
Defectos
de pared con íleo prolongado
Síndrome
de intestino corto
Pseudoobstrucción
intestinal
Traumatismos
complejos de las vías digestivas superiores
Bridas
(Tabla
N° 3) |
Estudio
del aparato digestivo superior:
Seriada esófago gastroduodenal.
Vaciamiento
gástrico con cámara gama (Tc 99)
pH
metría por 24 horas.
Indicaciones:
Necesidad
de alimentación enteral por un período mayor a 3 meses
en pacientes con incapacidad total o parcial de deglutir, incapacidad
para aumentar de peso y crecer, y en niños con patologías
quirúrgicas asociadas.
Aparato
digestivo superior normal
Pacientes
mayores a 1500 gr (razones técnicas)
Contraindicaciones:
- Hepatoesplenomegalia
severa
- Microgastria
con estómago oculto o inaccesible
- Reflujo
gastroesofágico severo
- Pacientes
menores de 1500 gr (razones técnicas)
3-Material
utilizado:
Botón
de Bard de 18 a 24 French de grosor y 1, 2 - 1, 7 cm. de garganta,
con válvula unidireccional antirreflujo.
El set se completa con dos sondas y una jeringa de 60 cc para alimentación
en bolo o por gravedad.
4-Técnica de implante:
En
la totalidad de los pacientes se colocaron los botones de gastrostomía
a través de una incisión paramediana transrectal izquierda
supraumbilical, de no más de 1 cm. de longitud, con diéresis
de los planos subyacentes por divulsión a excepción
de la aponeurosis del recto anterior.
Se
insufla el estómago para favorecer su contacto con la pared
posterior del abdomen y se captura el mismo con una pinza cocodrilo
atraumática.
Una
vez exteriorizado el estómago, se visualiza el sitio elegido
para la colocación del botón y se enjareta el cuerpo
del mismo con doble sutura reabsorbible siguiendo el procedimiento
de Stamm.
El
procedimiento es completado con la infiltración en la zona
quirúrgica con Bupivacaina al 0,25 %.
La
anestesia fue general inhalatoria con Halotano e intubación
orotraqueal.
5- Alimentación empleada:
La
alimentación utilizada para el grupo de recién nacidos
consistió en fórmulas estándares de leches
maternizadas, más suplementación de hidratos de carbono
y triglicéridos de cadena mediana.
Los
portadores de cardiopatías fueron alimentados con fórmulas
semielementales (hidrolizado de caseína), con progresiones
crecientes en sus concentraciones, a los efectos de aumentar paulatinamente
el aporte calórico proteico, más suplemento hidrocarbonado.
El
resto de los pacientes fue alimentado con licuados semisólidos
enriquecidos y adecuados a la patología de base de cada paciente
en particular.
6-Análisis estadístico:
La
información contenida en las historias clínicas fue
procesada de manera manual, recogiéndose datos y conclusiones
que se exponen a continuación:
RESULTADOS
:
1-Variacion
por sexo:
SEXO |
NUMERO |
% |
Varones |
47 |
63.5
· |
Mujeres |
37 |
37.5 |
(Tabla
N° 4)
2-Características
clínicas de los pacientes:
a-Grupos
etáreos:
GRUPOS
ETARIOS |
Número |
Porcentaje |
| Recién
nacidos |
24 |
32 |
| Lactantes |
35 |
47 |
| 1ra
infancia |
9 |
13 |
| 2da
infancia |
6 |
8 |
(Tabla
N° 5)
b
- Indicación de gastrostomía con botón:
| a-
Incapacidad deglutoria: |
46
pacientes |
| b-
Incapacidad para aumentar de peso y crecer: |
18
pacientes |
| c-Pacientes
con lesiones quirúrgicas acompañantes: |
10 pacientes |
Gastrostomía
grupo etáreo |
RN |
Lactantes |
1ra Infancia |
2da
Infancia |
N° |
% |
| Incapacidad
deglutoria |
14 |
25 |
4 |
3 |
46 |
62.16 |
Incapacidad
para aumentar
de peso y crecer |
7 |
8 |
3 |
- |
18 |
24.32 |
Lesiones
quirúrgicas
acompañantes
|
3 |
2 |
2 |
3 |
10 |
13.52 |
| Total |
24 (32 %) |
35 (47 %) |
9
(13 % ) |
6
( 8 %) |
74 |
100 |
(Tabla N° 6)
3 - Complicaciones:
A.)
28 de 74 pacientes (37.8 %) presentaron algún tipo de complicaciones
secundarias o atribuibles al uso del botón de gastrostomía
en un período observado de 4 años: Tabla N° 7
| Irritación
de la piel |
12 |
| Prolapso
mucoso |
8 |
| Infección
de la herida |
4 |
| Granulación
interfaz piel catéter |
3 |
| Desprendimiento
accidental |
1 |
| T
o t a l |
28 |
|
(Tabla
N° 7)
B.)
Complicaciones relacionadas al material utilizado 9 de 74 pacientes(
Fatiga de material ): Tabla N° 8
| Ruptura
del tapón de clausura |
2 |
| Disfunción
valvular |
3 |
| Bloqueo
por contenido gástrico |
4 |
(
Tabla N° 8)
DISCUSION:
Un
aspecto de gran importancia en cualquier régimen que implique
un considerable período de alimentación enteral, invita
al médico neonatólogo o pediatra a replantear todos
los métodos de accesos enterales disponibles, para escoger
el más efectivo, práctico y económico.
Para
tal fin, las opiniones de opción, deberán proponer
el análisis de 2 modalidades diferentes: la sonda nasogástrica,
y el botón de gastrostomía 2.
La
sonda nasogástrica (SNG) por todos conocida, fue y es actualmente
muy utilizada para alimentación enteral en un gran número
de pacientes. De hecho, en la totalidad de nuestros niños
fue usada como primer gesto terapéutico al permitir alimentar,
descomprimir y medir el residuo gástrico.
La
cronicidad de sus patologías prolongó su uso, por
lo cual replanteamos el concepto de practicidad y economía,
confrontando ventajas desventajas respecto del sondaje nasogástrico,
y el botón de gastrostomía implantado quirúrgicamente
o por vía fibroendoscópica percutánea.
| SNG
de uso prolongado -2- : |
Desventajas
: |
| Irritación
de la piel por el continuo uso de tela adhesiva |
| Escaras
en narinas |
| Aumento
de la salivación |
| Dolor
deglutorio y-o retroesternal |
| Lesiones
esofágicas por decúbito |
| Posibles
otitis - sinusitis |
| Estética
desfavorable. |
| Manejo
domiciliario asistido. |
| Recambio
cada 48 hs. |
Ventajas: |
| Bajo
costo inicial |
| Permite
medir residuo gástrico y descomprimir |
| Método
no invasivo |
| La
utilización de sondas especiales posibilita la alimentación
enteral más allá del estómago |
(Tabla
N° 9)
Botón de gastrostomía:
Utilizado
desde los primeros años de la década pasada, fue ideado
para soslayar una variedad de inconvenientes referidos al uso prolongado
de la SNG o la gastrostomía clásica, como el disconfort,
la irritación cutánea, la granulación tisular
y el tironeamiento de la sonda sobre la pared abdominal 2-4 .
Fabricado
en silastic siliconado, presenta una porción intragástrica
semejante a una copa (sonda de Petzer), una porción intraparietal
de largo variable según el grosor de la pared muscular del
paciente, y una porción extragástrica rebatible, con
sistema de oclusión. El material utilizado es radioopaco,
por lo cual se observa con radiografías simples su ubicación
dentro del estómago 1-8 .
Completa
este dispositivo una válvula de seguridad, antirreflujo unidireccional,
que permite el pasaje de líquidos y semisólidos en
sentido ortodrómico, imposibilitando posibles pérdidas
de alimentos y-o contenido gástrico aún olvidando
cerrar el tapón de clausura.
El
set se completa con sondas de alimentación de adaptación
congruentes a la boca de entrada del botón, así como
también, diferentes angulaciones: 90 y 0 grados, para permitir
alimentar al paciente en decúbito prono 8-9 .
El
conocimiento práctico que se tiene del silastic en pediatría,
alentó a corroborar que la aceptación tisular de la
totalidad de los pacientes tratados fue satisfactoria, así
como también la durabilidad del material que en muchos casos
pasaron el año de uso sin defectos de funcionamiento siendo
removidos por causa del crecimiento del niño.
A
continuación se enumeran ventajas y desventajas del botón
de gastrostomía utilizado 1-3-9:
Ventajas
- Desventajas del botón de gastrostomía:2 |
·
Desventajas: |
| Costo
inicial relativamente elevado |
| Requiere
anestesia general inhalatoria para su colocación |
| No
permite la colocación de sondas transduodenales de
alimentación a su través |
| No
descomprime la cámara gástrica ni mide residuo |
·
Ventajas: |
| Muy
confortable respecto de cualquier otro dispositivo |
| Material
de excelente aceptación tisular e incuestionable calidad. |
| Sencillez
de uso. |
| No
requiere fijaciones con telas adhesivas |
| No
requiere controles médicos periódicos |
| Estéticamente
muy favorable |
| Manejo
domiciliario mínimamente asistido. |
| Durabilidad
comprobada con una fatigabilidad de material muy aceptable |
| Se
abarata el costo, cuanto más prolongado sea su uso ( 2 ) |
| No
invalida la posibilidad de realizar una fundoplicatura sea
cual fuese la técnica de postura |
(
Tabla N° 10 )
Respecto
a la metodología utilizada para su colocación , el
implante quirúrgico ofrece más garantías e
iguales beneficios estéticos que la vía endoscópica
percutánea, disminuyendo las posibilidades de cometer errores
operativos, especialmente cuando no se cuenta con radioscopía
en arco y-o endoscopistas entrenados en instrumentar lactantes o
niños pequeños.
El
desgarro longitudinal del esófago descripto al retirar el
alambre guía o al introducir el tubo de gastrostomía
percutáneo y temporario6, es una de las complicaciones mayores
inherentes a las maniobras endoscópicas, prescindibles si
se efectúa el implante operatorio.
Observar
en forma directa el sitio gástrico adecuado para montar una
gastrostomía de alimentación, evita el síndrome
de evacuación rápida por implante ectópico
cuando se aboca la misma en la zona prepilórica, así
como también la perforación colónica o de la
pared posterior del estómago cuando se interpone el colon
transverso entre el estómago y la pared abdominal o cuando
se realizan maniobras intempestivas.
Imbricar
la pared del estómago mediante una doble jareta, fija firmemente
la misma al peritoneo evitando la volvulación del cuerpo
gástrico alrededor de la sonda y los desprendimientos del
mismo de la pared abdominal que provocan peritonitis por filtración
de ácido clorhídrico -10-.
Otro
aspecto en consideración, estaría relacionado con
el reflujo gastroesofágico (RGE), especialmente en el grupo
más inmaduro: recién nacidos y lactantes pequeños,
en donde la evaluación y el reconocimiento del RGE patológico
no son sencillos, dado que el mismo es común en esta etapa
de la vida y a menudo asintomático, debiendo analizar debidamente
no solo su presencia sino también la frecuencia, intensidad
y síntomas asociados de los episodios ácidos -11-.
El
otro grupo de riesgo está representado por los niños
con patologías neurológicas, en donde el mecanismo
fisiopatológico del RGE es multifactorial debido a la propia
enfermedad de base, al retardo del clearance esofágico, al
enlentecimiento de la evacuación gástrica, la hipotonía
muscular de la prensa abdominal, el aumento de la presión
intraabdominal secundaria a la constipación pertinaz y a
la postración -11- .
El
tratamiento postural, el espesamiento de la fórmula alimentaria,
las normas dietéticas generales y la terapéutica farmacológica
serán los pilares fundamentales del tratamiento médico
en estos grupos de pacientes, posponiendo la cirugía hasta
haber comprobado la ineficacia del mismo -10-.
A
pesar de que muchos autores le adjudican a la gastrostomía
percutánea un recrudecimiento del RGE -10-, parece difícil
predecir que paciente requerirá una fundoplicatura -12-.
En
nuestra observación, no ha empeorado luego de la gastrostomía
quirúrgica, especulándose con que la tracción
gástrica (gastropexia), recuperaría algunos centímetros
de esófago abdominal al fijar el estómago a la pared
abdominal.
Algunas
técnicas quirúrgicas antirreflujo (gastropexia anterior
de Boerema), utilizan el mismo criterio reconstructivo, restituyendo
esófago abdominal y fijando la cámara gástrica,
aumentando la longitud de la zona de alta presión (ZAP0)
y con ello mejorando el RGE 13 -14.
A
pesar de haber tratado un gran número de pacientes muy pequeños
y con patologías neurológicas, ninguno requirió
una fundoplicatura, y como contrapartida, Beasley10 publica las complicaciones observadas en pacientes gastrostomizados
por vía endoscópica percutánea, en donde 7
niños requirieron fundoplicaturas luego de realizado este
procedimiento.
Nuevos
y mejores estudios deberán confirmar esta hipótesis
de observación para fundamentar con más rigor los
resultados obtenidos.
Recomendaciones:
- Estudiar
el aparato digestivo superior preferentemente con pHmetría
12 - 16 antes de indicar la gastrostomía para confirmar
presencia y gravedad del reflujo gastroesofágico (RGE).
Ante la presencia de signos clínicos compatibles con
esofagitis se repetirán estudios para evaluar empeoramiento
y eventual fundoplicatura.
- Cualquiera
fuese la técnica de colocación deberá ser
lo más atraumática posible.
- Manipulación
cuidadosa del sistema de gastrostomía.
- Vigilancia
periódica para control y recambio, por desgaste o crecimiento
de la pared abdominal del paciente.
- No utilizar
apósitos oclusivos 2 -
15 - 16.
- Higienizar
periódicamente con antisépticos la boca del gastrostoma,
girando las aletas externas del botón para evitar irritaciones
de la piel por decúbito.
- Lavar el
sistema luego de su utilización.
- Adecuar
la técnica de alimentación a cada paciente en
particular 15 - 16 .
- Se recomienda
una adecuada relación funcional entre los miembros del
equipo terapéutico 16 -17
.CONCLUSIONES
Consideramos
que el botón de gastrostomía colocado quirúrgicamente
es una muy buena alternativa terapéutica para pacientes que
requieran alimentación enteral domiciliaria por un período
más o menos prolongado 2 -15 -16 -17.
La
utilización de este recurso se fundamenta en que puede realizarse
sin alta complejidad, abaratando costos, evitándose traslados
institucionales y ser fácilmente confeccionadas por cirujanos
infantiles no entrenados en intervencionismo percutáneo.
Independientemente
de la vía elegida para su colocación, son notables
los beneficios percibidos con la utilización de la gastrostomía
con botón.
Las
complicaciones descriptas durante el período de estudio observado
(4 año), fueron de índole menor (28 de 74 pacientes:
37.8 %)
La
progresión de peso en la totalidad de los pacientes evaluados,
fue satisfactoria.
El
costo inicial del sistema es todavía moderadamente elevado
en nuestro medio, pero se reduce considerablemente cuanto más
prolongado sea el período de alimentación enteral,
como se ha comprobado recientemente a través de un estudio
de costos 2.
Desde
el punto de vista estético los beneficios fueron notables.
La
simplicidad del manejo domiciliario facilitó la tarea de
la totalidad de los padres consultados, permitiendo mejorar la calidad
de vida y reducir el período de la hospitalización 2 - 8 - 15 -16 -17.
La
calidad del material utilizado demostró ser inobjetable,
tanto por su resistencia como por su aceptación tisular 3 - 4.
Especulamos
con que la fijación gástrica (gastropexia adherencial
postquirúrgica) tironearía la cámara gástrica
recuperando esófago abdominal, mejorando el grado de reflujo
o por lo menos no empeorándolo.
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Autor:
Dr. Fiorentino Jorge ... 
Tel.: 154-972-5483 |
