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EVALUACION DEL BOTON DE GASTROSTOMIA IMPLANTADO QUIRURGICAMENTE
(Técnica y dispositivo para una gastrostomía segura)
Dr. Jorge A. Fiorentino. Jefe del Departamento Urgencias.
Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez. Buenos Aires
 

RESUMEN

Durante un período de 4 años, 74 pacientes fueron gastrostomizados siguiendo un mismo esquema terapéutico.

El objetivo del siguiente trabajo es comentar la experiencia realizada con el botón de gastrostomía (tipo Bard) colocado quirúrgicamente en niños que requirieron por diferentes causas, alimentación enteral prolongada.

Las frecuencias por edades fueron: 41 % lactantes, el 32 % pacientes internados en neonatología, 19 % primera infancia y 8 % segunda infancia. Los diagnósticos que motivaron más frecuentemente la indicación de gastrostomía fueron patologías neurológicas y cardiopatías congénitas complejas.

El 62.16 % de los pacientes enrolados en el siguiente estudio, presentaban incapacidad total o parcial para deglutir, el 24.32 % incapacidad para aumentar de peso y crecer y el 13.52 % poseía lesiones quirúrgicas acompañantes que motivaron la indicación de gastrostomía con botón, en donde predominaron las atresias de esófago.

La evolución ponderal de todos los pacientes fue considerada satisfactoria y no se observó empeoramiento del reflujo gastroesofágico en ninguno de los pacientes gastrostomizados.

Se redujeron los días de internación y los controles médicos por consultorio, siendo bien aceptado desde el punto de vista estético por la familia.

La técnica de colocación utilizada a través de una mínima incisión, está inspirada en la gastrostomía tradicional de Stamm, pero miniaturizada.

De esta forma el botón de gastrostomía puede ser utilizado a las 24 hs. de su colocación, no requiriendo fibroscopía ni radioscopía, concluyéndose que el implante quirúrgico es una alternativa terapéutica eficaz, realizable con muy baja complejidad, muy segura, aún en recién nacidos y lactantes pequeños.

Se resaltan las pocas complicaciones observadas respecto del mismo procedimiento realizado por vía endoscópica percutánea.

El costo inicial del tratamiento con este tipo de botones, es todavía relativamente alto, por lo cual las indicaciones de su empleo deben ser categóricamente delineadas a través del estudio particularizado de cada paciente, sin que sea excluyente o competitiva la utilización de otros modelos de botones de gastrostomía u otras modalidades de postura.

INTRODUCCION:

La gastrostomía es una de las cirugías abdominales más antiguas aún vigentes1. A pesar de ser considerada una solución válida para pacientes que por diferentes causas requerían largos períodos de suplementación calórico proteica y-o descompresión gástrica, la gastrostomía estándar era principalmente cuestionada en neonatología por su morbilidad 2-3-4.

El derrame del jugo gástrico a través del gastrostoma provocaba graves inconvenientes como perdida de líquidos y electrolitos, erosión de la piel periorificial, prolapso de la mucosa y agrandamiento de la fístula gastrocutánea por pivoteo del tubo de goma cuando se confeccionaba una gastrostomía madurada sobre una sonda Petzer 2-4.

El advenimiento de depuradas técnicas de colocación y de materiales adecuados a la labilidad parietal de recién nacidos y lactantes pequeños, han minimizado estos inconvenientes 4-5-6.

Actualmente la gastrostomía es un procedimiento habitualmente observado en los hospitales pediátricos puesto que han aumentado los pacientes de alto riesgo, se ha podido disminuir el promedio de edad de los pacientes intervenidos y se han ampliado enormemente sus indicaciones, es así que podemos afirmar que todo paciente que requiera alimentación enteral prolongada, descompresión gástrica o ambas funciones a la vez, dilataciones esofágicas, administración de ciertos medicamentos, o gastroscopías seriadas serían candidatos por principio, a ser gastrostomizados 1.

Se comenta la experiencia recogida con la utilización del botón de gastrostomía implantado quirúrgicamente y utilizado a las pocas horas de ser colocado prescindiéndose de los dispositivos temporarios (set de Ponsky - 7) para perpetuar la fístula gastrocutánea durante 30 a 60 días, reduciéndose costas y fundamentalmente el disconfort del niño.

MATERIAL Y METODOS

1- Estudio:
Multicéntrico abierto y retrospectivo. El análisis corresponde a 74 pacientes asistidos en un período de 4 años.

2-Pacientes:
Los pacientes se categorizaron de acuerdo a la siguiente clasificación: Tablas 1-2 y 3

A - Incapacidad total o parcial para deglutir:

1. Lesiones del SNC:

a) Encefalopatías estáticas
b) Encefalopatías degenerativas
c)Lesiones malignas

2. Lesiones del Macizo Facial:

a) Malformaciones Complejas

Bucofaríngeas
Laringofaríngeas
b) Hendiduras faciales
c) Traumatismos

3. Otras malformaciones

a) Metabólicas
b) Neuromiopáticas
c) Cromosómicas

(Tabla N° 1)

 

B - Incapacidad para aumentar de peso y crecer:

Enfermedades malignas

Cardiopatías congénitas complejas

Displasia broncopulmonar

Enfermedad fibroquística

Dismotilidad esofágica severa

(Tabla N° 2)

C - Pacientes con lesiones quirúrgicas acompañantes:

Atresia de esófago

Estenosis esofágica

Algunas obstrucciones duodenales

Defectos de pared con íleo prolongado

Síndrome de intestino corto

Pseudoobstrucción intestinal

Traumatismos complejos de las vías digestivas superiores

Bridas

(Tabla N° 3)

Estudio del aparato digestivo superior:

Seriada esófago gastroduodenal.

Vaciamiento gástrico con cámara gama (Tc 99)
pH metría por 24 horas.

Indicaciones:

Necesidad de alimentación enteral por un período mayor a 3 meses en pacientes con incapacidad total o parcial de deglutir, incapacidad para aumentar de peso y crecer, y en niños con patologías quirúrgicas asociadas.

Aparato digestivo superior normal

Pacientes mayores a 1500 gr (razones técnicas)


Contraindicaciones:

      • Hepatoesplenomegalia severa
      • Microgastria con estómago oculto o inaccesible
      • Reflujo gastroesofágico severo
      • Pacientes menores de 1500 gr (razones técnicas)

3-Material utilizado:

Botón de Bard de 18 a 24 French de grosor y 1, 2 - 1, 7 cm. de garganta, con válvula unidireccional antirreflujo.

El set se completa con dos sondas y una jeringa de 60 cc para alimentación en bolo o por gravedad.

4-Técnica de implante:

En la totalidad de los pacientes se colocaron los botones de gastrostomía a través de una incisión paramediana transrectal izquierda supraumbilical, de no más de 1 cm. de longitud, con diéresis de los planos subyacentes por divulsión a excepción de la aponeurosis del recto anterior.

Se insufla el estómago para favorecer su contacto con la pared posterior del abdomen y se captura el mismo con una pinza cocodrilo atraumática.

Una vez exteriorizado el estómago, se visualiza el sitio elegido para la colocación del botón y se enjareta el cuerpo del mismo con doble sutura reabsorbible siguiendo el procedimiento de Stamm.

El procedimiento es completado con la infiltración en la zona quirúrgica con Bupivacaina al 0,25 %.

La anestesia fue general inhalatoria con Halotano e intubación orotraqueal.

5- Alimentación empleada:

La alimentación utilizada para el grupo de recién nacidos consistió en fórmulas estándares de leches maternizadas, más suplementación de hidratos de carbono y triglicéridos de cadena mediana.

Los portadores de cardiopatías fueron alimentados con fórmulas semielementales (hidrolizado de caseína), con progresiones crecientes en sus concentraciones, a los efectos de aumentar paulatinamente el aporte calórico proteico, más suplemento hidrocarbonado.

El resto de los pacientes fue alimentado con licuados semisólidos enriquecidos y adecuados a la patología de base de cada paciente en particular.

6-Análisis estadístico:

La información contenida en las historias clínicas fue procesada de manera manual, recogiéndose datos y conclusiones que se exponen a continuación:

RESULTADOS :

1-Variacion por sexo:

SEXO
NUMERO
%
Varones
47
63.5 ·
Mujeres
37
37.5

(Tabla N° 4)

2-Características clínicas de los pacientes:

a-Grupos etáreos:

GRUPOS ETARIOS
Número
Porcentaje
Recién nacidos
24
32
Lactantes
35
47
1ra infancia
9
13
2da infancia
6
8

(Tabla N° 5)

b - Indicación de gastrostomía con botón:

a- Incapacidad deglutoria: 46 pacientes
b- Incapacidad para aumentar de peso y crecer: 18 pacientes
c-Pacientes con lesiones quirúrgicas acompañantes: 10 pacientes

 

Gastrostomía
grupo etáreo
RN
Lactantes
1ra Infancia
2da Infancia
%
Incapacidad deglutoria
14
25
4
3
46
62.16
Incapacidad
para aumentar
de peso y crecer
7
8
3
-
18
24.32
Lesiones quirúrgicas
acompañantes
3
2
2
3
10
13.52
Total
24 (32 %)
35 (47 %)
9 (13 % )
6 ( 8 %)
74
100
(Tabla N° 6)

3 - Complicaciones:

A.) 28 de 74 pacientes (37.8 %) presentaron algún tipo de complicaciones secundarias o atribuibles al uso del botón de gastrostomía en un período observado de 4 años: Tabla N° 7

Irritación de la piel
12
Prolapso mucoso
8
Infección de la herida
4
Granulación interfaz piel catéter
3
Desprendimiento accidental
1
T o t a l
28

(Tabla N° 7)

B.) Complicaciones relacionadas al material utilizado 9 de 74 pacientes( Fatiga de material ): Tabla N° 8

Ruptura del tapón de clausura
2
Disfunción valvular
3
Bloqueo por contenido gástrico
4

( Tabla N° 8)

DISCUSION:

Un aspecto de gran importancia en cualquier régimen que implique un considerable período de alimentación enteral, invita al médico neonatólogo o pediatra a replantear todos los métodos de accesos enterales disponibles, para escoger el más efectivo, práctico y económico.

Para tal fin, las opiniones de opción, deberán proponer el análisis de 2 modalidades diferentes: la sonda nasogástrica, y el botón de gastrostomía 2.

La sonda nasogástrica (SNG) por todos conocida, fue y es actualmente muy utilizada para alimentación enteral en un gran número de pacientes. De hecho, en la totalidad de nuestros niños fue usada como primer gesto terapéutico al permitir alimentar, descomprimir y medir el residuo gástrico.

La cronicidad de sus patologías prolongó su uso, por lo cual replanteamos el concepto de practicidad y economía, confrontando ventajas desventajas respecto del sondaje nasogástrico, y el botón de gastrostomía implantado quirúrgicamente o por vía fibroendoscópica percutánea.

SNG de uso prolongado -2- :
Desventajas :
Irritación de la piel por el continuo uso de tela adhesiva
Escaras en narinas
Aumento de la salivación
Dolor deglutorio y-o retroesternal
Lesiones esofágicas por decúbito
Posibles otitis - sinusitis
Estética desfavorable.
Manejo domiciliario asistido.
Recambio cada 48 hs.
Ventajas:
Bajo costo inicial
Permite medir residuo gástrico y descomprimir
Método no invasivo
La utilización de sondas especiales posibilita la alimentación enteral más allá del estómago

(Tabla N° 9)

Botón de gastrostomía:

Utilizado desde los primeros años de la década pasada, fue ideado para soslayar una variedad de inconvenientes referidos al uso prolongado de la SNG o la gastrostomía clásica, como el disconfort, la irritación cutánea, la granulación tisular y el tironeamiento de la sonda sobre la pared abdominal 2-4 .

Fabricado en silastic siliconado, presenta una porción intragástrica semejante a una copa (sonda de Petzer), una porción intraparietal de largo variable según el grosor de la pared muscular del paciente, y una porción extragástrica rebatible, con sistema de oclusión. El material utilizado es radioopaco, por lo cual se observa con radiografías simples su ubicación dentro del estómago 1-8 .

Completa este dispositivo una válvula de seguridad, antirreflujo unidireccional, que permite el pasaje de líquidos y semisólidos en sentido ortodrómico, imposibilitando posibles pérdidas de alimentos y-o contenido gástrico aún olvidando cerrar el tapón de clausura.

El set se completa con sondas de alimentación de adaptación congruentes a la boca de entrada del botón, así como también, diferentes angulaciones: 90 y 0 grados, para permitir alimentar al paciente en decúbito prono 8-9 .

El conocimiento práctico que se tiene del silastic en pediatría, alentó a corroborar que la aceptación tisular de la totalidad de los pacientes tratados fue satisfactoria, así como también la durabilidad del material que en muchos casos pasaron el año de uso sin defectos de funcionamiento siendo removidos por causa del crecimiento del niño.

A continuación se enumeran ventajas y desventajas del botón de gastrostomía utilizado 1-3-9:

Ventajas - Desventajas del botón de gastrostomía:2
· Desventajas:
Costo inicial relativamente elevado
Requiere anestesia general inhalatoria para su colocación
No permite la colocación de sondas transduodenales de alimentación a su través
No descomprime la cámara gástrica ni mide residuo
· Ventajas:
Muy confortable respecto de cualquier otro dispositivo
Material de excelente aceptación tisular e incuestionable calidad.
Sencillez de uso.
No requiere fijaciones con telas adhesivas
No requiere controles médicos periódicos
Estéticamente muy favorable
Manejo domiciliario mínimamente asistido.
Durabilidad comprobada con una fatigabilidad de material muy aceptable
Se abarata el costo, cuanto más prolongado sea su uso ( 2 )
No invalida la posibilidad de realizar una fundoplicatura sea cual fuese la técnica de postura

( Tabla N° 10 )

Respecto a la metodología utilizada para su colocación , el implante quirúrgico ofrece más garantías e iguales beneficios estéticos que la vía endoscópica percutánea, disminuyendo las posibilidades de cometer errores operativos, especialmente cuando no se cuenta con radioscopía en arco y-o endoscopistas entrenados en instrumentar lactantes o niños pequeños.

El desgarro longitudinal del esófago descripto al retirar el alambre guía o al introducir el tubo de gastrostomía percutáneo y temporario6, es una de las complicaciones mayores inherentes a las maniobras endoscópicas, prescindibles si se efectúa el implante operatorio.

Observar en forma directa el sitio gástrico adecuado para montar una gastrostomía de alimentación, evita el síndrome de evacuación rápida por implante ectópico cuando se aboca la misma en la zona prepilórica, así como también la perforación colónica o de la pared posterior del estómago cuando se interpone el colon transverso entre el estómago y la pared abdominal o cuando se realizan maniobras intempestivas.

Imbricar la pared del estómago mediante una doble jareta, fija firmemente la misma al peritoneo evitando la volvulación del cuerpo gástrico alrededor de la sonda y los desprendimientos del mismo de la pared abdominal que provocan peritonitis por filtración de ácido clorhídrico -10-.

Otro aspecto en consideración, estaría relacionado con el reflujo gastroesofágico (RGE), especialmente en el grupo más inmaduro: recién nacidos y lactantes pequeños, en donde la evaluación y el reconocimiento del RGE patológico no son sencillos, dado que el mismo es común en esta etapa de la vida y a menudo asintomático, debiendo analizar debidamente no solo su presencia sino también la frecuencia, intensidad y síntomas asociados de los episodios ácidos -11-.

El otro grupo de riesgo está representado por los niños con patologías neurológicas, en donde el mecanismo fisiopatológico del RGE es multifactorial debido a la propia enfermedad de base, al retardo del clearance esofágico, al enlentecimiento de la evacuación gástrica, la hipotonía muscular de la prensa abdominal, el aumento de la presión intraabdominal secundaria a la constipación pertinaz y a la postración -11- .

El tratamiento postural, el espesamiento de la fórmula alimentaria, las normas dietéticas generales y la terapéutica farmacológica serán los pilares fundamentales del tratamiento médico en estos grupos de pacientes, posponiendo la cirugía hasta haber comprobado la ineficacia del mismo -10-.

A pesar de que muchos autores le adjudican a la gastrostomía percutánea un recrudecimiento del RGE -10-, parece difícil predecir que paciente requerirá una fundoplicatura -12-.

En nuestra observación, no ha empeorado luego de la gastrostomía quirúrgica, especulándose con que la tracción gástrica (gastropexia), recuperaría algunos centímetros de esófago abdominal al fijar el estómago a la pared abdominal.

Algunas técnicas quirúrgicas antirreflujo (gastropexia anterior de Boerema), utilizan el mismo criterio reconstructivo, restituyendo esófago abdominal y fijando la cámara gástrica, aumentando la longitud de la zona de alta presión (ZAP0) y con ello mejorando el RGE 13 -14.

A pesar de haber tratado un gran número de pacientes muy pequeños y con patologías neurológicas, ninguno requirió una fundoplicatura, y como contrapartida, Beasley10 publica las complicaciones observadas en pacientes gastrostomizados por vía endoscópica percutánea, en donde 7 niños requirieron fundoplicaturas luego de realizado este procedimiento.

Nuevos y mejores estudios deberán confirmar esta hipótesis de observación para fundamentar con más rigor los resultados obtenidos.

Recomendaciones:

  • Estudiar el aparato digestivo superior preferentemente con pHmetría 12 - 16 antes de indicar la gastrostomía para confirmar presencia y gravedad del reflujo gastroesofágico (RGE). Ante la presencia de signos clínicos compatibles con esofagitis se repetirán estudios para evaluar empeoramiento y eventual fundoplicatura.
  • Cualquiera fuese la técnica de colocación deberá ser lo más atraumática posible.
  • Manipulación cuidadosa del sistema de gastrostomía.
  • Vigilancia periódica para control y recambio, por desgaste o crecimiento de la pared abdominal del paciente.
  • No utilizar apósitos oclusivos 2 - 15 - 16.
  • Higienizar periódicamente con antisépticos la boca del gastrostoma, girando las aletas externas del botón para evitar irritaciones de la piel por decúbito.
  • Lavar el sistema luego de su utilización.
  • Adecuar la técnica de alimentación a cada paciente en particular 15 - 16 .
  • Se recomienda una adecuada relación funcional entre los miembros del equipo terapéutico 16 -17

.CONCLUSIONES

Consideramos que el botón de gastrostomía colocado quirúrgicamente es una muy buena alternativa terapéutica para pacientes que requieran alimentación enteral domiciliaria por un período más o menos prolongado 2 -15 -16 -17.

La utilización de este recurso se fundamenta en que puede realizarse sin alta complejidad, abaratando costos, evitándose traslados institucionales y ser fácilmente confeccionadas por cirujanos infantiles no entrenados en intervencionismo percutáneo.

Independientemente de la vía elegida para su colocación, son notables los beneficios percibidos con la utilización de la gastrostomía con botón.

Las complicaciones descriptas durante el período de estudio observado (4 año), fueron de índole menor (28 de 74 pacientes: 37.8 %)

La progresión de peso en la totalidad de los pacientes evaluados, fue satisfactoria.

El costo inicial del sistema es todavía moderadamente elevado en nuestro medio, pero se reduce considerablemente cuanto más prolongado sea el período de alimentación enteral, como se ha comprobado recientemente a través de un estudio de costos 2.

Desde el punto de vista estético los beneficios fueron notables.

La simplicidad del manejo domiciliario facilitó la tarea de la totalidad de los padres consultados, permitiendo mejorar la calidad de vida y reducir el período de la hospitalización 2 - 8 - 15 -16 -17.

La calidad del material utilizado demostró ser inobjetable, tanto por su resistencia como por su aceptación tisular 3 - 4.

Especulamos con que la fijación gástrica (gastropexia adherencial postquirúrgica) tironearía la cámara gástrica recuperando esófago abdominal, mejorando el grado de reflujo o por lo menos no empeorándolo.

BIBLIOGRAFIA

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5- Stellato TA, Gauderer MW, Ponsky JL : Percutaneous Endoscopic Gastrostomy Following Previus Abdominal Surgery. Ann Surg 200:1 46-50, 1984.
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17 Al Malkia T, Langer JC,Thompson V, et al : A prospective evaluation of the button gastrostomy in children. Presented at the annual meeting of the Canadian Association of Paediatric Surgeons, Edmonton, Alta Sept 22,1989.

Autor: Dr. Fiorentino Jorge ...

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