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Heridas por arma de fuego de carga múltiple
Dr. Pablo López. Cirujano Pediátrico. Urólogo infanil. Dr. Jorge A. Fiorentino. Jefe del Departamento Urgencias. H ospital de Niños Ricardo Gutiérrez. Buenos Aires
 

En Buenos Aires la violencia urbana provoca cada vez más víctimas con heridas por armas de fuego. A pesar de la infrecuencia del uso de este tipo de armas, es conveniente mantener actualizada sus características debido a la capacidad lesional de carga que provocan estas potentes armas de fuego.

Se describe a continuación un caso protagonizado por un niño que recibió una descarga de munición durante un asalto.

Caso Clínico

1. Historia Clínica de Trauma:

Paciente de sexo masculino (7 años de edad) sano hasta su enfermedad actual y sin antecedentes heredofamiliares de importancia.

2. Evento:

Recibe un disparo de escopeta durante un asalto en un supermercado.

3. Prehospital:

Recibió atención no especializada en trauma a los 10 minutos de producido el disparo. Fue socorrido por personal médico de una empresa privada y llevado a un hospital provincial.

4. Hospital intermedio:

Ingresa lúcido y con vía aérea expedita. Se observan múltiples heridas penetradas en tórax, abdomen, cuello y miembro superior izquierdo.

Signos vitales: FC 140, TA: 85/60

Se realiza expansión con cristaloides 20 cc/Kg. en bolo.

Estudios: a) Hto 29% b) Recuento de Glóbulos Blancos: 12.200, c) Grupo y Factor: A (+)

Radiología Simple: Tóraco-abdominal donde se observan múltiples municiones diseminadas. Derrame pleural izquierdo de 1° Grado. No se observa neumoperitoneo. Derivación con transporte terrestre a Clínica Bazterrica de Buenos Aires.

5. Hospital definitivo:

Ingresa luego de 2,30 horas de provocado el evento traumático con un ITP (índice de trauma pediátrico) de 6 y se interna en UTI.

Presenta vía aérea permeable con dificultad respiratoria moderada, frecuencia cardíaca de 150 y T.A. de 80/40, oximetría de pulso 89%, responde en forma lúcida a las preguntas del examinador y se queja de importante dolor generalizado.

El miembro superior izquierdo se observa tenso, edematizado y muy doloroso a la compresión.

Se coloca SNG (débito borráceo escaso). Abdomen doloroso no distendido. RHA no propulsivos presentes y escasos.

Con mala entrada de aire en playa pulmonar izquierda se drena el hemitórax izquierdo avenándose 400 cc/Kg. en los primeros minutos, luego el ritmo evacuatorio disminuye considerablemente (se solicita SANGRE ENTERA O negativo y se pide tipificación y pruebas cruzadas).

Fotos 1 y 2: Drenaje con tubo y Rx de tórax con múltiples municiones


Estudios solicitados al ingreso al sector UTI:

a) Coagulograma normal, Hto 26%, amilasemia normal, gasometría, grupo y factor.
b) Ecografía para trauma con método FAST, zona hipodensa en cara anterior del lóbulo derecho del hígado sin patrón de lesión órgano específica en otras vísceras y sin líquido libre en cavidad peritoneal ni pericárdico. (Score de Huang 8).
c) Triage Radiológico: pelvis s/p, abdomen sin neumoperitoneo y con irregular distribución del aire, tórax (drenado) con derrame pleura izquierdo escaso. Relación cardiotorácica 2:1. Región cervical sin lesión ósea ni enfisema subcutáneo.

Foto 3: Radiografía tangencial de abdomen sin neumoperitoneo


d) Estudios especiales: esófagograma con material hidrosoluble sin fugas, urograma excretor sin anormalidades, Rx simple de MSI con doble fractura mediodiafisaria de cúbito y radio izquierdos.

Evolución inmediata:

Por depresión respiratoria es necesario intubar al paciente y colocarlo en ARM.

Se reconocen signos incipientes de síndrome compartimental en miembro superior izquierdo como dolor fuera de proporción, aún con analgésicos. (ver fotos n° 4 , 5 y 6 )

Fotos 4, 5 y 6

Se trata de un niño de 7 años víctima de un disparo con arma de fuego de carga múltiple en tronco, brazo y mano izquierda. (ITP de ingreso 6).

Requirió varias expansiones con cristaloides para mantener la hemodinamia y la TAS que sólo llegó a 80 mmHg a pesar de la reanimación hídrica realizada.

El examen semiológico del cuello no reveló enfisema subcutáneo, crepitaciones ni hematomas pulsátiles. La deglución no provocaba dolor.

El tórax fue drenado evacuándose 400 cc de sangre sin ritmo de sangrado posterior. La ecografía de trauma (FAST) no reveló líquido pericárdico y la relación cardiotorácica era normal. La examinación neurológica no evidenciaba afasia ni déficit alguno.

El abdomen no presenta neumoperitoneo y a pesar de su difícil examinación no presenta signos claros de reacción peritoneal a 3 horas de producido el evento traumático. La colocación de una sonda urinaria mostró orina clara sin hematuria.

Con el paciente estabilizado se decide intervenir quirúrgicamente.

El tórax no presentaba causa que justificara la exploración INMEDIATA. No se apreciaron proyectiles en contacto con el área cardiaca ni tampoco se requería control del daño.

El esófago había sido estudiado con trago de sustancia hidrosoluble sin evidenciar fugas de material.

La exploración del cuello tampoco evidenciaba ningún síntoma ni signo que sugiera compromiso alguno.

Se decide realizar laparotomía exploradora y tratamiento quirúrgico de las fracturas.
Aún sin neumoperitoneo, se decide operar el abdomen: criterio mandatorio (múltiples proyectiles intraabdominales).

Es abordado en forma simultánea por un equipo de cirugía y otro de traumatología infantil.

Por laparotomía se comprueban las siguientes lesiones: tres perforaciones gástricas, dos hepáticas y una esplénica, sin líquido libre en cavidad.

Foto 7

Se realiza el cierre simple de las lesiones con material reabsorbible monoplano. No se deja drenaje intraabdominal.

A nivel del antebrazo izquierdo se constata lesión de la arteria radial que se logra suturar con prolene 6-0, dejándose drenajes compartimentales y se inmoviliza el antebrazo y mano con hemivalva de yeso para control posterior.

La evolución del paciente fue favorable, se realimentó al cuarto día y se otorgó el alta al séptimo día.

Actualmente se realiza control periódico de las municiones que quedaron alojadas en el tórax, estudiando con principal cuidado la posible migración de aquellos proyectiles que se encuentran en zonas próximas a vísceras huecas.

La reconstrucción multiplanar tomográfica es el estudio que recomendamos y el que se efectuó para localizar el sitio exacto de los balines (también se puede utilizar el ecodoppler transesofágico).

Como se recomienda en pediatría se solicitó dosaje de plomo en sangre y se programa seguimiento de plumbemia.

Autores: Dres. López Pablo y Fiorentino Jorge.

Clínica Bazterrica. Buenos Aires, Argentina.
e-mail: lop@sion.com

 

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Inicio: 1/3/01. Ultima Actualización: 15/04/ 2008
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