En
Buenos Aires la violencia urbana provoca cada vez más víctimas
con heridas por armas de fuego. A pesar de la infrecuencia del
uso de este tipo de armas, es conveniente mantener actualizada
sus características debido a la capacidad lesional de carga
que provocan estas potentes armas de fuego.
Se describe a continuación un caso protagonizado por un
niño que recibió una descarga de munición
durante un asalto.
Caso
Clínico
1.
Historia Clínica de Trauma:
Paciente
de sexo masculino (7 años de edad) sano hasta su enfermedad
actual y sin antecedentes heredofamiliares de importancia.
2.
Evento:
Recibe
un disparo de escopeta durante un asalto en un supermercado.
3.
Prehospital:
Recibió
atención no especializada en trauma a los 10 minutos de
producido el disparo. Fue socorrido por personal médico
de una empresa privada y llevado a un hospital provincial.
4.
Hospital intermedio:
Ingresa
lúcido y con vía aérea expedita. Se observan
múltiples heridas penetradas en tórax, abdomen,
cuello y miembro superior izquierdo.
Signos vitales: FC 140, TA: 85/60
Se realiza expansión con cristaloides 20 cc/Kg. en bolo.
Estudios: a) Hto 29% b) Recuento de Glóbulos Blancos: 12.200,
c) Grupo y Factor: A (+)
Radiología
Simple: Tóraco-abdominal donde se observan múltiples
municiones diseminadas. Derrame pleural izquierdo de 1° Grado.
No se observa neumoperitoneo. Derivación con transporte
terrestre a Clínica Bazterrica de Buenos Aires.
5.
Hospital definitivo:
Ingresa
luego de 2,30 horas de provocado el evento traumático con
un ITP (índice de trauma pediátrico) de 6 y se interna
en UTI.
Presenta vía aérea permeable con dificultad respiratoria
moderada, frecuencia cardíaca de 150 y T.A. de 80/40, oximetría
de pulso 89%, responde en forma lúcida a las preguntas
del examinador y se queja de importante dolor generalizado.
El
miembro superior izquierdo se observa tenso, edematizado y muy
doloroso a la compresión.
Se coloca SNG (débito borráceo escaso). Abdomen
doloroso no distendido. RHA no propulsivos presentes y escasos.
Con mala entrada de aire en playa pulmonar izquierda se drena
el hemitórax izquierdo avenándose 400 cc/Kg. en
los primeros minutos, luego el ritmo evacuatorio disminuye considerablemente
(se solicita SANGRE ENTERA O negativo y se pide tipificación
y pruebas cruzadas).
Fotos 1 y 2: Drenaje
con tubo y Rx de tórax con múltiples municiones
Estudios solicitados al ingreso al sector
UTI:
a)
Coagulograma normal, Hto 26%, amilasemia normal, gasometría,
grupo y factor.
b) Ecografía para trauma con método FAST, zona hipodensa
en cara anterior del lóbulo derecho del hígado sin
patrón de lesión órgano específica
en otras vísceras y sin líquido libre en cavidad
peritoneal ni pericárdico. (Score de Huang 8).
c) Triage Radiológico: pelvis s/p, abdomen sin neumoperitoneo
y con irregular distribución del aire, tórax (drenado)
con derrame pleura izquierdo escaso. Relación cardiotorácica
2:1. Región cervical sin lesión ósea ni enfisema
subcutáneo.
Foto
3: Radiografía tangencial de abdomen sin neumoperitoneo
d) Estudios especiales: esófagograma con material hidrosoluble
sin fugas, urograma excretor sin anormalidades, Rx simple de MSI
con doble fractura mediodiafisaria de cúbito y radio izquierdos.
Evolución
inmediata:
Por
depresión respiratoria es necesario intubar al paciente
y colocarlo en ARM.
Se reconocen signos incipientes de síndrome compartimental
en miembro superior izquierdo como dolor fuera de proporción,
aún con analgésicos. (ver fotos n° 4 , 5 y 6
)
Fotos
4, 5 y 6
Se
trata de un niño de 7 años víctima de un
disparo con arma de fuego de carga múltiple en tronco,
brazo y mano izquierda. (ITP de ingreso 6).
Requirió varias expansiones con cristaloides para mantener
la hemodinamia y la TAS que sólo llegó a 80 mmHg
a pesar de la reanimación hídrica realizada.
El
examen semiológico del cuello no reveló enfisema
subcutáneo, crepitaciones ni hematomas pulsátiles.
La deglución no provocaba dolor.
El tórax fue drenado evacuándose 400 cc de sangre
sin ritmo de sangrado posterior. La ecografía de trauma
(FAST) no reveló líquido pericárdico y la
relación cardiotorácica era normal. La examinación
neurológica no evidenciaba afasia ni déficit alguno.
El
abdomen no presenta neumoperitoneo y a pesar de su difícil
examinación no presenta signos claros de reacción
peritoneal a 3 horas de producido el evento traumático.
La colocación de una sonda urinaria mostró orina
clara sin hematuria.
Con
el paciente estabilizado se decide intervenir quirúrgicamente.
El
tórax no presentaba causa que justificara la exploración
INMEDIATA. No se apreciaron proyectiles en contacto con el área
cardiaca ni tampoco se requería control del daño.
El
esófago había sido estudiado con trago de sustancia
hidrosoluble sin evidenciar fugas de material.
La exploración del cuello tampoco evidenciaba ningún
síntoma ni signo que sugiera compromiso alguno.
Se
decide realizar laparotomía exploradora y tratamiento quirúrgico
de las fracturas.
Aún sin neumoperitoneo, se decide operar el abdomen: criterio
mandatorio (múltiples proyectiles intraabdominales).
Es
abordado en forma simultánea por un equipo de cirugía
y otro de traumatología infantil.
Por laparotomía se comprueban las siguientes lesiones:
tres perforaciones gástricas, dos hepáticas y una
esplénica, sin líquido libre en cavidad.
Foto
7
Se
realiza el cierre simple de las lesiones con material reabsorbible
monoplano. No se deja drenaje intraabdominal.
A nivel del antebrazo izquierdo se constata lesión de la
arteria radial que se logra suturar con prolene 6-0, dejándose
drenajes compartimentales y se inmoviliza el antebrazo y mano
con hemivalva de yeso para control posterior.
La
evolución del paciente fue favorable, se realimentó
al cuarto día y se otorgó el alta al séptimo
día.
Actualmente
se realiza control periódico de las municiones que quedaron
alojadas en el tórax, estudiando con principal cuidado
la posible migración de aquellos proyectiles que se encuentran
en zonas próximas a vísceras huecas.
La reconstrucción multiplanar tomográfica es el
estudio que recomendamos y el que se efectuó para localizar
el sitio exacto de los balines (también se puede utilizar
el ecodoppler transesofágico).
Como
se recomienda en pediatría se solicitó dosaje de
plomo en sangre y se programa seguimiento de plumbemia.
Autores:
Dres. López Pablo y Fiorentino Jorge.
Clínica
Bazterrica. Buenos Aires, Argentina.
e-mail: lop@sion.com
|
